Задача 91.

У б-ной Ивановой, 30 лет, рабочей фабрики при обследовании в женской консультации в связи с желанной беременностью 10 недель было выявлено: АД - 150/ 100 мм рт.ст., изменения в общем анализе мочи. Это послужило поводом для госпитализации.

Периодически беспокоят головные боли в лобно-теменной области около 10 лет, общая мышечная слабость, повышенная утомляемость и после охлаждения субфебрильная температура. Во время первой беременности в 20 лет отмечено повышение АД 140/90 - 160/100 мм рт. ст., изменения в общих анализах мочи, периодически субфебрильная температура. Находилась под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, назначалось лечение, но какое - не помнит. Роды наступили в срок здоровым ребенком. После родов выше изложенная симптоматика повторялась, обращалась в поликлинику, где назначалось лечение.

Работает в помещении с относительно низкой температурой, сквозняками и повышенной влажностью воздуха.

Мать, отец и родной брат пациентки здоровы.

Травмы черепа, психоэмоциональные перенапряжения отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Небольшая отечность век, кожные покровы несколько бледные. Хорошо пальпируется перешеек щитовидной железы однородной мягкой консистенции. ЧД в 1 в мин. - 18. Легочный звук при перкуссии грудной клетки. Везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Соотношение громкости тонов на верхушке сердца: I тон > II тона. PS 74 в мин. ритмичный, синхронный на обеих руках, твердый, неускорн. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 8x7x5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпировать не удается. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные. Тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. В позе Ромберга устойчива.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз (диагнозы) и их обоснования.

2. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза (диагнозов)?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Ваша врачебная тактика в плане лечения и рекомендаций в связи с беременностью. . - .

5. Какое влияние может оказать беременность на течение заболевания?

6. Следует ли пациентке рекомендовать прерывание беременности?

Приложение к задаче 91

Общий ан. крови: Ег - 3.800.000 ¹²/_л, Нв - ПО ^г/л; L - 9,3*10 ⁹/_л, э. - 1%, п. - 2 %, с. -76 %, л. - 15 %, м. - б %, СОЭ - 45 мм/час.

Общий ан. мочи: цвет - солом.-желт., отн.пл. - 1,013, белок - 0,235 г/л, L - 25-30 в п/зр, Ег - 1-2 в п/зр., гиалиновые цилиндры, бактерии един, в полях зрения,' В осадке мочи преобладают нейтрофилы.

Вопросы: назовите классификацию протеинурии. Да^те характеристику протеинурии при данной патологии.

Проба по Зимницкому:

1. 1,015 - 150 мл

2. 1,012- 100мл

3. 1,004-250 мл

4. 1,010- 120мл

5. 1,015- 150мл

6. 1,011 - 130мл

7. 1,007-150 мл

8. 1,008 - 50 мл Вопросы: оценить пробу по Зимницкому.

Моча по Нечипоренко: L - 10.200 в 1 мл, Ег - 1.500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры - 1-2.

Проба Реберга-Тареева: КФ - 90 мл/мин., КР - 78%.

БАК: общий белок - 70 г/л, фибриноген - 6 г/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, мочевина - 5 ммоль/л, креатинин - 0,08 ммоль/л, глюкоза - 6,3 ммоль/л, серомукоид -0,6 ед., К⁺ - 3,5 ммоль/л, Na⁺ - 134 ммоль/л, хлор - 95 ммоль/л, СРБ ++++.

В 1 мл мочи 30000 микр. Тел.

Вопрос: какая бактериурия называется истинной.

Посев мочи на флору - высеяны кишечная пклочка и энтерококки (посев проводился 3-х кратно).

ЭКГ - ритм синусовый правильный 86 в 1 мин., уменьшена амплитуда Т в I, V₂ - V₄, Rv₆ = Rvs > Rv4

УЗИ почек - размеры D=S, контуры неровные, почечный синус уплотнен, чашечки расширены и деформированы.

Вопрос: показана ли экскреторная урография пациента? Показана ли R-скопия органов грудной клетки.

Профиль АД - колебания от 140/95 - до 150/95 -100 мм рт ст.

Глазное дно: артерии сетчатки сужены.

Ответы к задаче 91

1. а) Хронический пиелонефрит, гипертонический вариант, стадия обострения.

б) Обострение хронического гломерулонефрита, гипертонический вариант, обострение.

в) Эссенциальная гипертензия II ст., высокий риск. При а, б, в - 1-ая половина беременности, гиперплазия щитовидной железы.

2. Соответствую приложению к задаче.

3. Обострение хр. ~ двустороннего пиелонефрита, гипертонический вариант. Беременность 10 недель. _ »

4. 5. 6. Госпитализация и активная терапия в связи с обострением заболевания, лечение АГ. Стол № 10. Палатный режим. Ограничение NaCl и жидкости. Клюквенный морс, настой спорыша, ампициллин по 1,0 х 4 раза в/м. Допегит по 0,25 х 3 раза в день. Цель - нормализация АД, купировать обострение пиелонефрита. При такой патологии почек часто развиваются тяжелые формы токсикоза беременности, что приводит к невынашиванию беременности в средние сроки 16-24 недели. Гипертонический вариант пиелонефрита относится к III степени риска. Беременность с III степенью риска противопоказана. К тому же беременность спосубствует частому обострению пиелонефрита. Угроза для женщины и плода.