Задача 38

Больная П., 63 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных, лучезапястных, плечевых и мелких суставах кистей и стоп, отек суставов, скованность во всем теле, повышение t до 37,8°, общую слабость.

Больна около года, когда впервые появились боли, отек коленных суставов, повысилась t до-38°. Обратилась за мед. помощью в поликлинику, состояние расценили как артроз, принимала НПВС в дозе 75 мг сут, без эффекта, физиолечение, инъекции преднизолона 30 мг в/м. Сохранялись боли в крупных суставах, субфебрилитет, присоединились боли в мелких суставах, скованность, госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.

Кроме того, в течение 20 лет у больной повышается АД до 170/100, принимает адельфан; периодически возникают сжимающие боли в области сердца при подъеме на 3-й этаж, проходящие в покое.

Коленные, плюснефаланговые и пястно-фаланговые суставы отечны, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, в т. Боткина, акцент 2-го тона на аорте. АД 150/100, Ps 92 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 9*9*7 см. Щитовидная железа несколько увеличена, болезненная.

1. Общий анализ крови: Ег 3,0; НЬ 85 г/л, цв. Пок. 0,8, L 4₁5*10⁹/л, СОЭ 65 мм/ч.

2. Ревматоидный фактор 1 : 160

3. R-графия кистей: диффузный остеопороз, остеосклероз, сужение суставных щелей, остеофиты, единичные узуры 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Расскажите патогенез заболевания.

3. Каковы особенности дебюта и течения данного заболевания у лиц пожилого возраста?

4. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагноз?

6. Какое из перечисленных является самым грозным осложнением данного заболевания: а) амилоидоз, б) инфаркт миокарда, в) патологические переломы, г) гипертонический криз, д) анкилозирование.

7. Составьте схему лечения больной.

8. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранного Вами базисного препарата. Выпишите рецепт.

Ответы к задаче 38.

1. Диагноз: Осн.; Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, степень активности 3-я, R-стадия по Келлгрену 2-я (остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры), НФ 3 ст. Осл.: Вторичный синовит. Соп.: ИБС (атеросклеротичиский кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК). Артериальная гипертония II ст., умеренный риск течения. Гиперплазия щитовидной железы. Ожирение II ст.

2. В патогенезе имеет значение:

а) Клеточный иммунитет: активация Т-лимфоцитов СД (хелперная активность), увеличение синтеза плазмоцитами иммуноглобулинов Ig G и Ig М, к которым возможно образование антител ( ревматоидный фактор Ig G и Ig М).

б) Роль цитокинов: интерлейкины 1-р, ФНО являются провоспалительными цитокинами, они способствуют ангиогенезу с образованием грануляционной ткани; деструкции хряща, развитию остеопороза, эрозий суставных поверхностей.

в) Роль неиммунных механизмов: паннус представляет собой локализованное злокачественное новообразование с высоким содержанием в нем фактора роста. Паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости.

3. Начало заболевания острое, с поражения крупных суставов, высокая степень активности, необходимость назначения ГКС, плохой прогноз.

4. 1) Скованность в суставах и во всем теле по утрам.

2) Симметричность поражения.

3) Отек и боли в мелких суставах кистей или стоп.

4) Присоединение в течение 3-х мес. поражения еще хотя бы 1-го сустава на кистях или стопах.

5) (+) ревмофактор

6) R-логические признаки (узурация, анкилоз)

7) Ревматоидные узелки.

5. 1) Паранеопластические артриты.

2) Остеоартроз.

3) Системная склеродермия.

4) Первичный идиопатический амилоидоз.

5) Инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой.

6) Миеломная болезнь.

6. Амилоидоз.

7. 1) Метилпреднизолон 30 мг/сут per os, при достижения эффекта постепенно (2,5 мг/неделю) снижать дозу до поддерживающей (5-15 мг/сут).

2) Метотрексат 7,5 мг/неделю по 2,5 мг через 12 часов.

3) Дипроспан 1мл в полость коленного сустава, через неделю 1мл в другой сустав.

4) Плазмаферез.

5) Энап 5 мг * 2 р/сут.

6) Трентал 5мл в/в капельно в 200 мл физ. р-ра ежедневно № 7

8. Метотрексат. Цитостатик из группы антиметаболитов, антагонист фолиевой кислоты. Препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток.

Tab. Methotrexatae 2,5 mg

D. S. Принимать по 3 таб. в неделю (с интервалом в 12 час).