Задача 47

Больная М., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и скованность в лучезапястных, пястно - фаланговых, локтевых суставах, отек и гиперемию суставов, повышение t до 37,5°, общую слабость, похудание. Больна в течение 3-х месяцев, когда после перенесенной ОРВИ появились боли в пястно-фаланговых суставах, скованность, отечность суставов. Принимала индометацин 75 мг/сут, боли несколько уменьшились, но затем повысилась t тела до 37,5°, присоединились боли и скованность в лучезапястных и локтевых суставах. Госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.

Пониженного питания. Отечность мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов, гипотрофия мышц предплечья. В области локтевых суставов выявляются безболезненные образования до 0,5см в диаметре. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps 96 в мин. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный.

1. Общий анализ крови: Ег- 3,2 х 10¹²/л, НЬ - 110 г/л, цв. показ. - 0,86, L -5,6х 10⁹/л, СОЭ-52мм/ч.

2. Б/х анализ крови: общий белок 65 г/л, СРБ + + +.

3. R-грамма кистей: сужение суставных щелей лучезапястных и пястно-фаланговых суставов, остеоороз, единичные узурации в области 2 и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. Обоснуйте Ваш диагноз.

3. Что такое паннус?

4. Какие существуют типы Т-клеток? Чем они отличаются?

5. Опишите наиболее частые деформации кистей рук при данном заболевании.

6. Что такое ревматоидный фактор?

7. У каких пациентов чаще развиваются внесуставные проявления заболевания?

8. Какие особенности течения заболевания свидетельствуют о его возможном тяжелом течении и неблагоприятном прогнозе?

9. Составьте схему лечения данной пациентки.

10.Каков прогноз у пациентки?

Ответы к задаче 47

1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, степень активности III, R-стадия II ( остеопороз, сужение суставных щелей, узурация ); Н.Ф. II ст.

2. 1) Утренняя скованность не менее 1 часа

2) Симметричность артрита

3) Подкожные узелки

4) Отечность мелких суставов кисти _f

5) Присоединение в течение 3-х месяцев хотя бы одного мелкого сустава кистей

6) Ревматоидный фактор в сыворотке крови

7) R-логические изменения

3. Первичный очаг воспаления при ревматоидном артрите локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, активированных макрофагов, плазматических клеток, некоторые вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки сильно пролиферируют, синовиальная оболочка утолщается, образуются выросты в подлежащие ткани. Эта синовиальная оболочка называется паннус, она способна прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структуры сустава.

4. Т-клетки подразделяются на следующие подтипы: хелперы, супрессоры и цитотоксические. Большинство хелперов экспрессируют на поверхность Т-клетки маркер СД 4. Цитотоксические Т-клетки экспрессируют маркер СД 8. Т-супрессоры также экспрессируют маркер СД 8 на своей поверхности; их существование как отдельного подтипа Т-клеток оспаривается.

5. 1) Веретенообразная припухлость - синовит проксимальных межфаланговых суставов.

2) Деформация типа " бутоньерки " ( " петлицы ") - стойкое сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя.

3) " лебединая шея "- развившаяся за счет стойкого сокращения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов, их контрактура, а также переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.

4) Ульнарная девиация пальцев с неполными вывихами в пястно-фаланговых суставах

6. Р.Ф.-это набор антител к Fc-фрагменту молекулы Ig G. Р.Ф, может принадлежать к любому изотипу (Ig M, Ig G, Ig A, Ig E ), но все они воспринимают Ig G в качестве антигена. Большинство Р.Ф. относится к изотипу Ig M. Р.Ф. направлен на удаление иммунных комплексов, циркулирующих в крови. 70 % больных Р.А. имеют Р.Ф. в начале заболевания.

7. У пациентов, имеющих HLA - DR4 или Р.Ф.

8.

• Генерализованный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов ( 10-20 суставов )

• Внесуставные проявления заболевания (узелки, васкулиты )

• Постоянно ускоренная СОЭ или повышенная концентрация СРВ в сочетании с синовитом.

• Наличие Р.Ф.

* Выявление костных эрозий на R-грамме в течение первых двух лет болезни.

• Наличие HLA - DR4

9.

1) Преднизолон 15 мг в 8.00 и 15 мг в 10.00 ( т. к. у больной синовит, не эффективна НПВС-терапия)

2) Метотрексат 7,5мг/неделю: по 2,5мг через 12 часов.

3) Трентал 5мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно № 10

4) Препараты кальция - миакальцик ( кальцитонин ) в/iy по 1мл ( 100 ME ) два раза в сутки длительно.

10. Быстрая инвалидизация. Раннее появление внесуставных проявлений. Сокращение продолжительности жизни в среднем на 5 - 10 лет.