Задача 11.

Больной, 52 лет, рабочий, курит около 35 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, при поступлении предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при умеренных физических нагрузках, слабость, небольшую температуру тела (37.4). Больным себя считает несколько лет, когда стал отмечать у себя - малопродуктивный кашель. Обострения 2-3 раза в год чаще в осенне - зимний период и длятся 2-3 недели, когда кашель усиливается и увеличивается количество мокроты, иногда возникает субфебрилитет. Кроме того, последние 5 лет отмечает у себя повышение АД до 170/90 мм рт ст, лечился эпизодически, названия принимаемых препаратов указать не может. При обследовании - грудная клетка расширена, перкуторно - коробочный звук, при аускультации - сухие дискантовые хрипы по всей поверхности. ЧДД 26 в мин, тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС до 90 в минуту, АД 160/80 мм.рт.ст. В общем анализе крови: Эр - 5,2х10¹²/л; Нв - 150 г/л; ц.п. -0,8; Л- 7,5х10⁹/л; э - 1; п - 6;.с- 62; л - 27; м - 4; СОЭ - 1 мм/ч, при проведении исследования ФВД: ЖЕЛ - 94%, ФЖЕЛ - 91%, ОФВ1 - 57%, МОС75 - 72%, МОС50 - 48%, МОС25 - 44%. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 - + 12 %.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Интерпретируйте полученные данные ФВД. Объясните целесообразность теста с вентолином ?

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Ваш план обследования данного пациента.

5. Какие механизмы бронхиальной обструкции при данном заболевании и в чем их особенности?

6. Ваш план лечения.

7. Приведите схемы лечения данного заболевания согласно требований формулярной системы в зависимости от уровня показателей ФВД.

8. В каких случаях при данном заболевании показано проведение антибактериальной терапии. Назовите препараты выбора?

9. Какие инфекционные агенты выявляются при бактериологическом обследовании при данном заболевании?

10.Каков прогноз при данном заболевании и Ваши рекомендации для данного пациента?

11 .Какое осложнение со стороны системы крови развилось у данного больного и почему? С каким заболеванием системы крови его необходимо дифференцировать, критерии диагностики этого заболевания?

12.Каким лекарственным препаратам Вы отдадите предпочтение при лечении артериальной гипертензии у этого пациента и почему?

Ответы к задаче 11.

1. ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких) в стадии обострения. Соп.: артериальная гипертензия II стадия, умеренный риск течения.

2. При проведении исследования ФВД выявлена бронхиальная обструкция (снижение ОФВ1 до 57% от должных), что при подозрении на наличие у данного пациента хронического обструктивного бронхита соответствует средней степени тяжести. Тест с бронходилататором выявляет обратимость бронхиальной обструкции.

3. Классификация по степеням тяжести: легкая (ОФВ1 80 - 70%); средняя (69 -50%); тяжелая (менее 50%).

4. Общие анализы крови и мочи, исследование ФВД с тестом на обратимость, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты общий, на БК, флору и чувствительность к антибиотикам, ФБС.

5. При ХОБЛ четыре механизма бронхообструкции: ремоделирование бронхов (склероз) - ведущий и характерный признак заболевания, отек, гиперкриния с дискринией, бронхоспазм - не более 10% прирост ОФВ1 при исследовании ФВД после ингаляции бронходилататора (бета2-агониста).

6. Ипротропиум бромид (атровент), бета2-агонисты длительного действия (сальмотерол), антибактериальная терапия (амоксициллин), при выраженном снижении ОФВ1 - глюкокортикоиды.

7. При первой степени тяжести - монотерапия ипратропиума бромидом; второй - присоединение бета2-агонистов длительного и(или) короткого действия, возможно использование продленных метилксантинов (теодур, теотард); при тяжелой - назначение глюкокортикоидной терапии (системной и ингаляционной), особенно в стадию обострения заболевания.

8. Антибактериальная терапия при ХОБЛ показана в случае инфекционного обострения, признаками которого могут быть: появление гнойной мокроты, клинические признаки инфекции (симптомы интоксикации, повышение температуры), резкое падение показателей ФВД (прежде всего ОФВ1), значительное увеличение количества мокроты. Препараты выбора -защищенные амонопенициллины.

9. При бактериологическом обследовании у данных пациентов выявляют: пневмоккок, гемофильную палочку и моракселлу.

10. Прогноз при ХОБЛ: для жизни - благоприятный, для здоровья неблагоприятный, так как заболевание характеризуется неуклонным ежегодным падением показателей ФВД (прежде всего ОФВ 1 - более, чем на 50 мл/год). Терапия направлена на стабилизацию состояния и востановление вентиляционной функции легких. Меры: отказ от курения, профилактика обострений (вакцинация), прием бронходилататоров.

11. Симптоматический (вторичный) эритроцитоз в связи с повышенным образованием эритропоэтинов на фоне тканевой гипоксии у больного ХОБЛ. Необходимо дифференцировать с эритремией. Критерии категории А: 1)увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг; 2)нормальное насыщение артериальной крови кислородом; 3) спленомегалия. Критерии категории В: 1) лейкоцитоз более 12х10³ в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций); 2) тромбоитоз более 4х10⁵ в 1 мкл (при отсутствии кровотечений); 3) увеличение содержания ЩФ нейтрофилов (при отсутствии. инфекций и интоксикаций) более 100 ед; 4)увеличение ненасыщенной витамин B₁₂ -связывающей способности сыворотки крови. Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории А и В или всех 3 признаках категории А.

12. При лечении артериальной гипертензии в данном случае возможно использование антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ. Противопоказаны бетаблокаторы.