Задача 93.

Больная 35 лет доставлена машиной скорой помощи в приёмное отделение больницы скорой помощи в бессознательном состоянии с судорожными припадками. Отёчное лицо, отёки на нижних конечностях, отёк подкожной клетчатки туловища. Бледность кожных покровов и слизистых ЧД 27 в мин. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс 72 в мин, твёрдый, рисмичный. АД 240/130 мм рт. Ст. Тоны приглушены, ритмичные. Вне приступа судорог живот мягкий. Муж пациентки пояснил, что больна третий день. В первый день заболевания отмечалась слабость, голоЁные боли, повышение температуры до 38,3 С, тяжесть в поясничной области, снизился диурез, моча цвета «мясных помоев», появились отёки. За медицинской помощью не обращалась. Состояние ухудшилось, развилась острая потеря зрения, потеряла сознание, что явилось поводом вызова скорой помощи.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз (д-зы) и проведите обследование.

2. Какие исследования необходимо провести немедленно в данном случае?

3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести. При этом обьясните их необходимость?

4. Какие лабораторно-инструментальные необходимо провести для верификации диагноза?

5. Каков патогенез состояния, описанного при поступлении в приёмное отделение?

6. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.

7. Назначьте лечение больной, коментируя цель реабилитационных мероприятий.

8. Расскажите о прогнозах в данном случае.

Приложение к задаче 93

Общий ан крови: эр - 2500 000, Нв 90 г/л, L - 10200

Э- 3%, пал - 4%, сегм - 73%, Л-15%, М - 5%, СОЭ -55 мм/час.

Общий анализ мочи: (Проведена катетеризация мочевого пузыря) отн. пл. 1,030, цвет розовый, прозрачность - мутная, белок 15,3 г/л, L - 1-12 в п/зр., Ег -сплошь в полях зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, глюкоза не обнаружена. , БАК: глюкоза крови - 4,2 ммоль/л, мочевина крови - 20,5 ммоль/л, К - 5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, Са - 2,12 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.

Консультация и заключение невропатолога: тонические судорги переходят в клонические. Начинаются с мышц лица и верхних конечностей, а затем охватывают остальные части тела. Приступ судорг от 30 до 40 секунд. Гиперрефлексия, нистагм, цианоз, больная в коме.

Заключение окулиста - отек диска зрительного нерва.

История болезни из поликлиники. При анализе ее данных установлено, что пациентка обращалась в поликлинику за последние 10 лет 3 раза по поводу острого трахеобронхита, ОРВИ, фурункула пр. предплечья. При исследованиях ан. крови, мочи, сахара крови патологических изменений не было выявлено.

В отделении:

общий анализ крови: Ег - 3,1 х 10¹²/л, НЬ - 102г/л, L - 13,0 х 10⁹/л, э. - 2 %, п. -2 %, с. - 72 %, л. - 20 %, м. - 4 %. СОЭ - 53 мм/час.

Общий анализ мочи: отн. плотность - 1,028, цвет - розовый, белок - 6, 7 г/л, L -2-4 в п/зрения, Ег - 40-50 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные.

Суточный диурез в течение 5 дней с момента поступления соответственно - 450 мл; 500 мл; 350 мл; 400 мл; 600 мл.

Биохимия крови: общий белок - 45 г/л, белок методом электрофореза: альбумины - 30%, глобулины 70 %, глобулины: o,i - 3,5 %, 0.2 - 14 %, (3-8 %, у -26 %; билирубин - 9 мкмоль/л, прямой - отр., холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина - 21,8 ммоль/л, креатинин - 240 мкмоль/л, серомукоид - 0,6 ед., СРВ +++, К - 5,5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, хлориды - ПО ммоль/л. Проба Реберга-Тареева: КФ - 50мл/мин.; КР - 100%.

Глазное дно: сужены артерии сетчатки, небольшой отек соска зрительного нерва.

R-ск. органов гр. клетки: Легочные поля усилен за счет сосудистого компонента. Сердце увеличено влево.

ЭКГ - ритм синусовый; во II отв. определяется два преждевременных деформированных желудочковых комплекса; признаки систолической перегрузки левого желудочка.

УЗИ почек: Размеры почек увеличены D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, хорошо видны пирамидки.

Эталон ответа 93.

1. а) острый гломерулонефрит развёрнутый клинический вариант, осл. Эклампсия, острая почечная недостаточность;

б) хр. Гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения;

в)эпилепсия;

г) опухоль головного мозга;

д)кровоизлияние в мозг. _f

2. Общ. ан. мочи, общ. ан. крови, глюкоза крови, мочевина крови, К, Na, Ca, C1. Консультация невропатолога, окулиста.

Общий ан крови: эр - 2500 000, Нв 90 г/л, L - 10200 Э- 3%, пал - 4%, сегм - 73%, Л-15%, М - 5%, СОЭ -

55 мм/час.

Общий анализ мочи: (Проведена катетеризация мочевого пузыря) отн. пл. 1,030, цвет розовый, прозрачность - мутная, белок 15,3 г/л, L - 1-12 в п/зр., Ег -сплошь в полях зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, глюкоза не обнаружена.

БАК: глюкоза крови - 4,2 ммоль/л, мочевина крови - 20,5 ммоль/л, К - 5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, Са - 2,12 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.

Консультация и заключение невропатолога: тонические судорги переходят в клонические. Начинаются с мышц лица и верхних конечностей, а затем охватывают остальные части тела. Приступ судорг от 30 до 40 секунд. Гиперрефлексия, нистагм, цианоз, больная в коме. Заключение окулиста - отек диска зрительного нерва.

3. В/венно струйно: Lasix - 4 ml; Sol. Magnesii sulf. 2,5% - 10 мл медленно в/в,

Sol. Clophelini 0,01% - 1 ml + Sol. Glucosae 5% - 20 ml в/в.

Оправдано в/в медленное введение р-ра эуфиллина 2,4% - 10 мл.

Инъекции седуксена(реланиума)

Спиномозговая пункция.

Снижение ДА, дегидратация и купирование судорг. Приложение

4. Запросить из поликлиники историю болезни. При анализе ее данных установлено, что пациентка обращалась в поликлинику за последние 10 лет 3 раза по поводу острого трахеобронхита, ОРВИ, фурункула пр. предплечья. При исследованиях ан. крови, мочи, ссссахара крови патологических изменений не было выявлено. В отделении: общий анализ крови: Ег - 3,1 х 10¹²/л, НЬ - 102г/л, L - 13,0 х 10⁹/л, э. - 2 %, п. -

2 %, с. - 72 %, л. - 20 %, м. - 4 %. СОЭ - 53 мм/час. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1,028, цвет - розовый, белок - б, 7 г/л, L -

2-4 в п/зрения, Ег - 40-50 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые,

восковидные, эритроцитарные.

Вопрос. Расскажите о диагностически-прогностической значимости

цилиндроурии.

Суточный диурез в течение 5 дней с момента поступления соответственно - 450

мл; 500 мл; 350 мл; 400 мл; 600 мл.

Биохимия крови: общий белок - 45 г/л, белок методом электрофореза:

альбумины - 30%, глобулины 70 %, глобулины: ai - 3,5 %, 0.2 - 14 %, (3 - 8 %, у -

26 %; билирубин - 9 мкмоль/л, прямой - отр., холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина

- 21,8 ммоль/л, креатинин - 240 мкмоль/л, серомукоид - 0,6 ед., СРБ +++, К - 5,5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, хлориды - НО ммоль/л. Проба Реберга-Тареева: КФ - 50мл/мин.; КР - 100%.

Глазное дно: сужены артерии сетчатки, небольшой отек соска зрительного нерва.

R-ск. органов гр. клетки: Легочные поля усилен за счет сосудистого компонента. Сердце увеличено влево.

ЭКГ - ритм синусовый; во II отв. определяется два преждевременных деформированных желудочковых комплекса; признаки систолической перегрузки левого желудочка.

УЗИ почек: Размеры почек увеличены D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, хорошо видны пирамидки.

5. Отек головного мозга, как осложнение острого гломерулонефрита, развернутого клинического варианта.

6. Острый ГН, развернутый клинический вариант, осл. Эклампсией, ОГШ и острой левожелудочковой недостаточностью.

7. После проведенного лечения осложнений показано: разгрузочные дни - 2-3 дня, прием жидкости в сутки равен количеству выделенной мочи + 350 - 400 мл.

Петлевые диуретики - лазикс до 120 мг в/венно. Гипотензивные - например дилтиазем по 30 - 60 мг*Зраза в день. Гепарин по 10 000 ЕД * 3 раза п/кожно (контроль за свертываемостью крови) Курантил 25 мг - СД 300-400 мг (в 3 приема по 4 табл.). Преднизолон в СД 70 70 мг (вес больной 70 кг) в 2 приема.

8. Прогнозы:

а. Смерть от ОПН и эклампсии.

б. Выздоровление.

В. Развитие хронического ГН с последующим развитием осложнений: ХПН и летальным исходом.