Задача 24.

У женщины 60 лет после перенесенного 6 месяцев назад инфаркта миокарда с зубцом Q передне-боковой локализации постепенно стала нарастать одышка при физической нагрузке, появилась тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, появились отеки на голенях, которые после ночного отдыха уменвшаются. При опросе у больной не выявлено стенокардии напряжения, не было повторного длительного болевого синдрома подобно тому, чтр имелся в прошлом, когда у больной развился инфаркт миокарда.

При осмотре: расширение левой границы сердца до передней подмышечной линии, верхушечный толчок разлитой. В области 3-4-го межреберья слева определяется наличие пульсации. При аускультации ритм сердца правильный с частотой 88 в 1 минуту, над верхушкой сердца выслушивается ритм галопа, длительный систолический шум, акцент II тона на аорте. АД 170/100 мм рт ст. В нижних отделах обоих легких имеются влажные мелкопузырчатые хрипы, нижний край печени находится на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, свободной жидкости в брюшной полости нет, отеки на стопах и голенях. Больная периодически принимала только валидол, валокордин.

1. Какое осложнение развилось у данной больной? Какие еще заболевания могут к нему привести?

У больной развилась сердечная недостаточность, которая может осложнять кардиомиопатии (дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную), диффузный миокардит, ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), болезни эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет) и соединительной ткани, артериальную гипертензию, пороки сердца (как следствие ревматизма, инфекционного эндокардита, врожденные), перикардиты, тампонаду сердца, сдавление сердца экссудатом или опухолью, возрастные изменения.

2. Какова причина дилатации полостей у данного больного?

Ремоделирование левых отделов сердца после перенесенного обширного инфаркта миокарда.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: ИБС (стабильная стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз). Фон: Артериальная гипертензия, вероятнее эссенциальная, II стадия, высокий риск течения. Осл.: ЗСН, II Б стадия, III ФК (застойные легкие, застойная печень, периферические отеки).

4. Назначьте план обследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, кардиальные ферменты, электролиты); ЭКГ, Эхо-КГ с допплеровским исследованием, холтеровское мониторирование ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и почек, консультации окулистом и невропатологом.

5. Назначьте лечение данной больной и обоснуйте его.

Расширение полостей сердца, митральная регургитация, синусовая тахикардия на фоне выраженной систолической формы хронической сердечной недостаточности служат показанием для назначения сердечных гликозидов. Выраженной застой крови требует назначения диуретиков. Так как больная до этого не лечилась мочегонными препаратами, то средством выбора является тиазидовый диуретик в относительно небольшой первой дозе. Большие размеры сердца могут быть несколько уменьшены с помощью ИАПФ. Наиболее доступным препаратом, из этой группы является эналаприл. Начальная доза не должна превышать 2,5 мг. Этот препарат также будет уменьшать риск гипокалиемии.

6. Назовите кардиальные компенсаторные механизмы при формировании данного осложнения.

а) механизм Франка-Старлинга; б) ремоделирование миокарда (совокупность изменений формы левого желудочка, величины его полостей и массы миокарда, возникающие в ответ на неадекватные гемодинамические условия функционирования сердца). Ремоделирование воплощается в его гипертрофии, дилатации и геометрической деформации.

7. Какие формы указанного осложнения в зависимости от механизма развития вы знаете и чем они характеризуются. Особенности лечения каждой формы.

Левосердечная (обусловлена насосной недостаточностью левых отделов сердца), правосердечная (обусловлена насосной недостаточностью правых отделов сердца), сочетанная.

Систолическая форма нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции желудочка (ов), что проявляется снижением фракции выброса менее 50% (при ДКМП, воспалительных поражениях миокарда, постинфарктом кардиосклерозе с дилатацией ЛЖ). При диастолической форме сердечной недостаточности инотропная функция миокарда не страдает, либо снижается очень умеренно, а в ряде случаев даже повышается. В ее основе лежит нарушение расслабления и увеличивающаяся ригидность миокарда (при гипертрофической кардиомиопатии, рестриктивных поражениях сердца, констриктивном перикардите, гипертоническом сердце).

Лечением а) систолическая: ИАПФ - препараты выбора. Диуретики (совместно с ИАПФ и/или бета-блокаторами). Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случаях умеренно выраженной ХСН из-за усиления нейрогуморальной активации. Бета-блокаторы - если ФВ менее 35-40% и класс СН I или II - в комбинации с ИАПФ или диуретиками, начиная с минимальных доз. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилататоры (нитропрепараты - уменьшают постнагрузку и снижают давление наполнения левого желудочка). Негликозидные инотропные средства (ингибиторы фосфодиэстеразы, бета-адреномиметики), диастолическая - ИАПФ в сочетании с диуретиками, либо комбинация из трех препаратов, включая бета-блокаторы. Сердечные гликозиды не рекомендуется применять при диастолической дисфункции ЛЖ и фракции выброса более 45%, ибо данные препараты могут усугублять нарушение диастолического расслабления за счет повышения концентрации ионов внутриклеточного кальция.

8. Возможно ли хирургическое лечение данного осложнения? Есть ли показания для операции у данной больной?

а) трансплантаця сердца (при терминальной ХСН - единственный эффективный метод), противопоказан при возрасте старше 60 лет, тяжелой печеночной и почечной недостаточности, злокачественных новообразованиях и др.; б) кардиомиопластика подшивают Скелетную мышцу (m. latissimus dorsi) к миокарду. Скелетную мышцу стимулируют электрическим импульсом с помощью кардиостимулятора, вызывая ее синхронное сокращение с миокардом. Методика позволяет повысить насосную функцию сердца и предотвратить дальнейшую дилатацию полостей сердца.

9. Какие рекомендации должна была выполнять больная после выписки из стационара, когда перенесла инфаркт миокарда.

Общие рекомендации: соблюдение диеты, снижение массы тела, медикаментозная терапиям постоянный прием ИАПФ или бета-блокаторов, аспирина, нитратов.