Задача 66. .

В кардиологическое отделение по направлению кардиолога поликлиники поступил больной К.,47 лет, с жалобами на приступы загрудинных болей, возникающие в покое в ночное время (ча^ще во сне). Боли носят интенсивный характер, длятся 15-20 минут, плохо купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются чувством страха смерти. Около года отмечает повышение АД до J75/105 мм рт. ст., обнаруженное при контрольном осмотре (работает водителем трамвая). Периодически принимает адельфан. Около 4-х месяцев назад при значительных физических нагрузках стал отмечать неприятные ощущения за грудиной с иррадиацией в левую руку. Привычные физические нагрузки переносит хорошо. Курит по 1 пачке сигарет в день. Мать страдает гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. Избыточного питания. ЧСС 62 в мин. Ps 62 в мин. АД 170/105 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, систолический шум на верхушке. В легких рассеянные сухие хрипы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС (ОКС или нестабильная стенокардия И по Браунвальду -спонтанная стенокардия Принцметала).

Фон.: Артериальная гипертензия II ст., высокий риск течения. Ожирение. Хронический бронхит курильщика.

Стенокардия Принцметала - особая форма стенокардии покоя, возникающая

без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических

* потребностей миокарда (физическая, эмоциональная нагрузка, стресс),

возникающая во сне, чаще в предутренние ночные часы, сопровождается

преходящим подъемом сегмента ST в одно и то же время.

2.Какие этиологические факторы и механизмы лежат в основе клинических проявлений заболевания?

В основе лежит спонтанный спазм крупной ветви коронарной артерии в результате вегетативной дисфункции с преобладанием вагусного тонуса во сне, в предутренние часы. Спазм возникает в стенезированных сегментах, но изредка и в интактных коронарных артериях; в последнем случае прогноз более благоприятен.

3.Представьте классификацию, в которую указанное заболевание входит как самостоятельная клиническая форма. Классификация ИБС.

4.Результаты каких из перечисленных исследований помогут верифицировать предполагаемый диагноз:

1) велоэргометрия;

2) ЧПЭС;

3)ЭхоКГ;

4) холтеровское мониторирование;

5) ЭКГ;

6) стресс-ЭхоКГ с применением: велоэргометра, дипиридамола (курантила), эргометрина, пропранолола (анаприлина), атропина (изадрина);

7) аортокоронарография;

8)ФВД;

9) лабораторное динамическое наблюдение;

10) рентгенография органов грудной клетки.

4), 6) стресс-ЭхоКГ с эргометрином, 7).

5.Дайте интерпретацию полученных данных.

При холтеровском мониторировании может быть зарегистрирован преходящий подъем интервала ST в момент характерных клинических проявлений (ночью, во сне).

Стресс-ЭхоКГ и ЭКГ тест с эргометрином. Внутривенно струйно вводят эргометрин с интервалом в 5 мин. в дозах 0,05, 0,1 и 0,2 мг. Критерии положительной пробы: при стресс-ЭхоКГ - появление зон гипо- или акинеза участков миокарда соответственно зоне кровоснабжения спазмированной артерии; при ЭКГ контроле - смещение сегмента ST кверху от изолинии, а также появление приступа стенокардии.

При аортокоронарографии (АКТ) оценивают характер и степень поражения (стеноз) коронарных артерий, АКТ позволяет визуализировать резкое сужение коронарной артерии во время спонтанного или вызванного медикаментами (эргометрин) приступа стенокардии.

6. Какое из представленных средств должно обязатель но включаться в комплекс, который необходимо назначать пациенту:

1) ингибитор АПФ;

2) бета-блокатор;

3) антиагрегант;

4) антагонист Са²⁺ (верапамил, дилтиазем, нифидепин);

5) диуретик;

6) сердечный гликозид;

7) нитроглицерин;

8) пролонгированный нитрат. 3), 4), 8).

7. Какие немедикаментозные методы могут быть применены у данного

пациента:

1) в/венная лазеротерапия; 2) физиотерапия;

3) бальнеотерапия; 4) балонная ангиопластика;

5) психотерапия; 6) плазмаферез 7. стентирование

1, 4, 7 - в случаях гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, 6) - в случаях: а. синдрома повышенной" вязкости крови; гиперхолестеринемии, дислипидемии, и. сладж-синдрома.

8. Обоснуйте лечебную тактику ведения пациента и дайте клинико-фармакологическую характеристику выбранных лекарственных средств. Пролонгированные нитраты назначают в связи с частым сочетанием спонтанной и стабильной стенокардии.

Антагонисты Са из группы нифедипина назначают, так как они являются артериолярными вазодилататорами и , обладая внутренней симпатомиметической активностью, устраняют вагусный вазоконстрикторный эффект.

Ингибиторы АПФ - лечение фоновой артериальной гипертензии.

Необходим отказ от курения, способствующего развитию спазма коронарных артерий.

Антиагреганты (аспирин, курантил) являются препаратами базисной терапии всех форм ИБС.

9. Каков прогноз заболевания?

Интермитирующий (по требованию) прием нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция снижает частоту приступов ночной стенокардии Принцметала. При упорном, правильном, комплексном лечении и здоровом образе жизни прогноз относительно благоприятный. При сочетании спонтанной стенокардии со стенозирующим поражением коронарных артерий и развитием желудочковых тахиаритмий или а-в блокадой может развиться внезапная коронарная смерть или ИМ.