Задача 31.

Мужчина 50 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли за грудиной с иррадиацией вниз вдоль позвоночника, спину, возникшие после тяжелой физической нагрузки, боли не купировались нитратами, анальгетиками. Длительное время страдает артериальной гипертензией. Лекарственные препараты принимает нерегулярно (только при повышении АД). Около 5 лет назад стали появляться сжимающие боли в области сердца во время умеренной физической нагрузки, онемение пальцев левой руки. Боли купировались приемом нитроглицерина. Накануне на работе после подъема тяжести появились интенсивные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в спину, не купирующиеся приемом нитратов, а также инъекциями анальгина с димедролом, морфина. Госпитализирован в отделение неотложной кардиологии.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы серого цвета. Заторможен. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево до передней подмышечной линии, ширина сосудистого пучка 12 см. Тоны сердца ритмичные, 118 в мин. АД справа - 220/120 мм рт. ст., слева - 100/60 мм рт. ст. Грубый систолический шум на аорте. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты 3,0 х 10¹² /л, гемоглобин 106 г/л, цв. пок. 0,8, лейкоциты 10,8 х 10⁹/л, СОЭ 8 мм/час.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Конкордантное смещение ST выше изолинии в I, II, III, aVL. Низковольтная ЭКГ.

Биохимический анализ крови - без изменений.

1. Поставьте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Осн.: Эссенциальная гипертензия III ст., высокий риск течения. ИБС (стенокардия напряжения, III ФК, атеросклеротический кардиосклероз). Осл.: Расслаивающая аневризма аорты.

Диагноз поставлен на основании: жалоб: на боли за грудиной с типичной иррадиацией в спину, вдоль позвоночника, не купирующиеся анальгетиками, в т. ч. наркотическими (морфий); анамнеза: артериальная гипертензия и предшествующая тяжелая физическая нагрузка; данных о расширении границ сердца, сосудистого пучка, асимметрии давления на конечностях; лабораторных данных: анемия, лейкоцитоз; ЭКГ: конкордантное смещение ST указывает на возможность развития гемоперикарда.

2. Укажите стадию развития заболевания, классификацию.

Расслаивающая аневризма аорты - угрожающее жизни состояние, при котором надрыв интимы аорты сопровождается расслоением сосудистой стенки кровью. Выделяют: 1) период надрыва интимы (образование внутристеночной гематомы) и начало расслоения; 2) период мнимого благополучия; 3) период разрешения (разрыв или обтурация тромботическими массами и склерозирование).

. 3 формы течения: I острая (смерть через несколько часов, до 1-2 дней), II подострая (до 2-х - 4-х недель); III хроническая (месяцы).

Классификация по Де Бейки: I тип: поражена аорта от восходящего к нисходящим отделам; II тип: ограничен восходящим или поперечным отделами аорты; III тип: вовлечен только нисходящий отдел аорты.

3. Какие заболевания предрасполагают к возникновению осложнения, развившегося у больного?

Тяжелая артериальная гипертензия, атероматоз аорты, сифилитическое поражение аорты, синдром Марфана, травма грудной клетки, аневризма аорты.

4. Какие из перечисленных методов исследования Вам необходимы для уточнения диагноза и их интерпретация:

Рентгенография позвоночника и грудной клетки может уточнить локализацию, размеры сердца; при ЭхоКГ можно обнаружить расслаивающую аневризму аорты с развитием гемоперикарда; свертывающая система крови (усиление активности); биохимический анализ крови в динамике (признаки воспаления, гипербилирубинемия); аортография (визуализация процесса расслоения - двойной контур аорты).

5. Какова наиболее частая локализация данной патологии? Восходящий отдел аорты.

6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?

Инфаркт миокарда, острый перикардит, ОНМК, ТЭЛА.

7. Какими клиническими проявлениями наиболее часто сопровождается расслаивающая аневризма аорты

Тампонада сердца, преходящее нарушение мозгового кровообращения, парезы и плегии верхних конечностей.

8. Какова тактика ведения больного?

Постельный режим, гемостатическая терапия, нормализация АД, введение диуретиков (лазикса), антиадренергические препараты.

9. Укажите прогноз заболевания.

Разрывы при расслаивающей аневризме аорты имеют фатальный исход. При своевременном хирургическом лечении (пластика аорты) и склерозировании гематомы прогноз относительно благоприятный.