Задача 67.

В приемное отделение машиной "скорой помощи" доставлен больной М., 44 лет, с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, нижней трети грудины, в области сердца, резкую слабость, потливость, недомогание, тошноту, трехкратную рвоту, не приносящую облегчения. *

Больным себя считает в течение 3-х лет, когда впервые периодически при физической нагрузке стал отмечать сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, боли проходили самостоятельно. Кроме того, около 2-х лет, также периодически, отмечалось повышение АД до 170/105 мм рт. ст. К врачам не обращался, нигде не лечился. Накануне, после значительной физической нагрузки (пилил дрова) выпил около 250 мл водки. Ночью проснулся от болей в эпигастрии и области сердца, покрылся холодным липким потом, отмечалась рвота. Жена вызвала "скорую помощь". После записи ЭКГ больной доставлен в стационар. Курит по 20-25 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Ps 102 в мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 1,5 см. дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы.

ЭКГ: в отведениях II, III, aVF Р > 2 мм. Элевация ST и высокий Т в этих отведениях. Депрессия ST_V2-v4-

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диарноз: Осн.: ИБС ОКС (острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ, атеросклеротический кардиосклероз). Фон.: Артериальная гипертензия Пет. (более вероятно эссенциальная), высокий риск течения.

Осл.: синусовая тахикардия, кардиогенный шок I. Соп.:ХОБЛ. Обоснование:

- жалобы: абдоминальный статус у больного с ИБС и АГ в анамнизе;

- признаки КШ (бледность и влажность кожньгх покровов); низкое АД у

гипертоника на высоте статуса.

ХОБЛ поставлена на основании анамнеза курильщика (курил более пачки сигарет в день); сухие рассеянные хрипы.

2.Каковы этиология и патогенез заболевания, основные факторы риска.

ОКС - острая форма ИБС развивается вследствие остро развившейся коронарной недостаточности, почти всегда в связи ч: атеросклерозом коронарных сосудов, вследствие коронарного тромбоза в последствии с возможным некрозом соответствующего участка миокарда или восстановлением кровотока без ИМ. К факторам риска атеросклероза коронарных артерий относят указания в семейном анамнезе на раннее возникновение ИБС, курение, гиперхолестеринемию (дислипидемию), артериальную гипертензию и сахарный диабет. Меньшее значение имеют ожирение, малоподвижный образ жизни и стрессы (эмоциональное; физическое перенапряжение, алкогольные эксцессы).

З.В какую классификацию входит данное заболевание как самостоятельная клиническая форма? , '** Классификация ИБС.

4.Какие исследования позволят подтвердить диагноз:

1) Рентгенография грудной клетки;

2) ЭхоКГ;

3) велоэргометрия; - *

4) ЧПЭС;

5) стресс-ЭхоКГ; __

6) холтеровское мониторирование;

7) ЭКГ в динамике;

8) коронарография;

9) общий анализ крови в динамике.

10) исследование кардиальных тропонинов

11) биохимические показатели (ферменты повреждения) в динамике 7,8,9,2,10,11

5.Изложите дифференциально-диагностические критерии, верифицирующие диагноз, дайте интерпретацию полученных данных, в т.ч. ЭКГ.

1) клиника - абдоминальный статус характерен для нижнего инфаркта миокарда;

2) анамнез - АГ, курение, ИБС;

3) объективно - АГ, признаки КШ, тахикардия;

4) ЭКГ - элевация ST во II, III aVF отведениях с дискордантностью в Va-V4 характеризуют ОКС с элевацией ST (острейшую стадию нижнего инфаркта миокарда.

6.Представьте последовательность лечебных мероприятий:

1)тактика врача приемного отделения:

a) наблюдать в приемном покое после обезболивания;

b) вызвать дежурного хирурга;

c) повторно записать ЭКГ;

d) сделать рентгеноскопию желудка и, грудной клетки;

e) непосредственно минуя приемное отделение госпитализировать в блок интенсивной терапии.

2) дальнейшее лечение:

f) антагонисты Са (нифедипин);

g) сердечные гликозиды; h) антиагрегантная терапия; Г) купирование болевого синдрома; *• j) гепаринотерапия; k) ингибиторы АПФ; 1) тромболитики; т) нитраты в/венно капельно; п) мочегонные средства; о) реополиглюкин; р) добутамин (добутрекс). 6.1 e; 6.2d, g, e, c,j, k.

7.Обоснуйте выбранную тактику ведения больного, дайте клинико-фармакологическую характеристику назначенных лекарственных средств.

Проводится базисная терапия ИМ: купирование болевого синдрома (тромболитики, гепарин, аспирин) и корригирующая терапия - лечение КШ -восстановление ОЦК, кардиотоники; при стабилизации гемодинамики + нитраты в/венно капельно.

8.Какова дальнейшая тактика ведения больного, включая стационарно-поликлинический этап, вопросы МСЭ?

При развитии ИМ больной направляется в отделение реабилитации санаторного типа для больных, перенесших ИМ. Затем продолжает амбулаторное лечение в условиях поликлиники, где после 3-4-х месяцев (в зависимости от профессиональной деятельности пациента) решается вопрос МСЭ.

9.Каков прогноз и профилактика заболевания? Прогноз зависит от течения заболевания.

Классификация Киллипа для острого ИМ без тромболитической терапии. Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК); смертность 2-6 %.

Класс II - признаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы); смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких); смертность 30-40 %. Класс IV - КШ; смертность более 50 %.

При развитии истинного КШ прогноз зависит от его тяжести и течения на фоне коррегирующей терапии.

СГМА, кафедра- госпитальной терапии Задача 68.

Больной Л., 43 лет, бизнесмен, поступил в отделение неотложной кардиологии в 20 час. 40 мин с жалобами на остро возникшие раздирающие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, резкую слабость, холодный пот. Боли в области сердца давящего характера беспокоили около года, возникая после психоэмоциональных» перенапряжений, повышение АД не отмечалось. Сегодня после конфликтной ситуации на работе во 2-ой половине дня появились боли за грудиной, которые стали нарастать, появилась резкая слабость, в связи с чем больной доставлен в больницу скорой помощи. Через 1 час. 30 минут после возникновения болей на дому была сделана инъекция лекарственных средств, но боли уменьшились незначительно. Стонет от болей. Алкоголь употребляет редко. Курит около 25 лет, по 20 сигарет в сутки.

Нормостеник, обычного питания, периферических отеков нет. Кожные покровы бледные, покрыты капельками пота. Пульс ПО в мин. АД 85/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ритмичные, приглушены, тахикардия. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, RR 0,55 сек., депрессия интервала ST II, III, avf, умеренная элевация ST I, avl, ¥5 -Ve и выраженная элевация ST с высоким зубцом Т в отведениях V2-V4.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС (передне-перегородочно-верхушечный с распространением на передне-боковую стенку ИМ, острейшая стадия, атеросклеретический кардиосклероз).

Осл.: синусовая тахикардия, ОЛЖН (влажные хрипы) - I стадия по Киллипу, кардиогенный коллапс.

Соп.: не исключается хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

2.Каким заболеванием страдал пациент около года, до поступления в стационар?

Диагноз: Осн.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения I Ф.К.).

Соп.: тот же.

3 .Какие факторы риска развития заболевания Вы находите у данного пациента, объясните механизм их действия. Какой метод исследования может дать дополнительную информацию?

Состояние хронического стресса, курение: активация симпатоадреналовой системы, увеличение потребности миокарда в кислороде - прежде всего. Исследование крови - выявление гиперхолестеринемии, гиперлипидемии (увеличение содержания липидов высокой плотности).

4.В плане обследования провести все, кроме:

а) общего анализа крови; Ь) биохимического анализа крови; с) ЭКГ в динамике; d) ФГДС; е) ЭхоКГ; f) рентгенографии органов грудной клетки; g) ЧПЭС. Все, кроме ФГДС, ЧПЭС.

5.Какие из методов окажутся наиболее информативными и какие изменения могут быть выявлены при этом? » Ь, с, е.

6. Составьте последовательный план лечения из представленного ниже, обоснуйте Ваши назначения, уточните фармакокинетику, фармакодинамику, дозировку назначенных препаратов:

a) нитроглицерин в/в капельно;

b) нитропрепараты пролонгированного действия;

c) препараты из группы ингибиторов АПФ; d) бета-блокаторы;

e) тромболитическая терапия;

f) прямые антикоагулянты; g) нейролептаналгезия; i) диуретики; h) препараты с положительным инотропным действием.

Прежде всего - полное обезболивание (нейролептаналгезия) и тромболитическая терапия (1500000 ЕД стрептокиназы за 40-60 минут в/в капельно), затем - гепарин (по 5000 ЕД 3 раза в день, и/к). Если после обезболивания и тромболизиса нормализуется АД, то можно добавить в/в и/или перорально введение нитратов (изокет, кардикс, нитросорбид). Если же АД остается пониженным и будут нарастать явления КШ (при отсутствии болей), то показано назначение симпатомиметиков (добутамин, допамин в/в капельно, введение низкомолекулярных декстранов, глюкозы (до 400 мл в сутки), но предварительно необходимо измерить ЦВД (гипо- или гиперволемия?).

При сохранении влажных хрипов, тахикардии - введение диуретиков. При устранении ОЛЖН и сохранении гиперкинетического синдрома - добавление бета-блокаторов, транквилизаторов, небольших доз дроперидола.

7. Что такое гиперкинетический синдром, его лечение?

8. Показания и противопоказания для тромболитической терапии.

9. Составьте прогноз для здоровья и жизни: 1) хороший; 2) сомнительный; 3) плохой.

2).