Задача 16.

Юноша, 18 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянный кашель, одышку при физической нагрузке, чувство хрипов в груди, заложенность и выделения из носа. Практически каждую ночь просыпается из за кашля, который носит приступобразный характер, практически не купируется доступными домашними средствами (таблетки от кашля, паровые ингаляциии). Считает себя больным на протяжении 2-х недель, когда после охлаждения повысилась температура тела, появился кашель, выделения из носа. На 5 - 7 день температура тела нормализовалась, однако кашель еще больше усилился, практически прекратилось носовое дыхание из-за отека слизистой, появились эпизоды дыхательного дискомфорта, хрипы в груди. Из анамнеза выяснено, что ранее неоднократно имелись эпизоды кашля, заложенность носа отмечает постоянно, дважды регистрировались интенсивные хрипы в груди. Подобные состояния как правило провоцировались ОРВИ или в период работы на сенокосе.

Дыхание везикулярное, ослабленное, сухие свистящие хрипы по всей поверхности легких. Тоны сердца ритмичные.

Общий анализ крови: L - 7,2 х 10⁹/л, э. 8, лейкоформула не изменена, СОЭ 4 мм/час.

Аллергологическое обследование по данным амбулаторной карты: положительные кожные пробы на сорные и злаковые травы ( + + + ). ФВД: ЖЕЛ 5,1 л( 102%отМ), ОФВ, 2,8 л ( 70 % от N).

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз согласно положений GINA - 2002 г.

2. Проведите дифференциальную диагностику с синдромосхожими заболеваниями (назовите основные дифференциально диагностические критерии предполагаемого Вами заболевания).

3. Определите степень тяжести заболевания на основании имеющихся у Вас критериев.

4. Определите базисную терапию для данного пациента (препарат, доза, кратность введения), расскажите о ее длительности и обоснуйте это.

5. Каковы фармакологические механизмы действия назначенных Вами препаратов?

6. Какие критерии Вы будете использовать для оценки эффективности проводимого лечения?

7. Расскажите о патофизиологических и иммунологических особенностях заболевания.

8. Каковы особенности гистологической картины слизистой бронха в зоне поражения?

9. Расскажите о провокационных пробах при данном заболевании. Показания к их применению. Диагностическая ценность.

Ответы к задаче 16.

1. Бронхиальная астма. Среднетяжелое течение. Обострение. Соп.: Аллергический круглогодичный ринит.

2. Диф. диагностика с ХОБЛ, острым облитерирующим бронхиолитом, острым бронхитом (для астмы характерно наличие обратимости обструкции спонтанно или под воздействием лечения, наличие указаний на атопию, положительные тесты на гиперреативность).

3. Среднетяжелое течение обосновывается клинической картиной и значением ОФВ1 = 70% (интервал 60 - 79 %).

4. Комбинированная терапия (ИГК + длительно действующий бета-2 агонист, например серетид 250\50 X 2 раза в день), или ИГК в два раза большей дозе. Длительность определяется скоростью редукции симптомов и функцинальных нарушений. Снижение дозы ИГК происходит через 3 месяца после полной ликвидации клинических проявлений.

5. ИГК подавляют имунное воспаление в слизистой бронхов, востанавливая ее проходимость.

6. Редукция клинических симптомов, рост ОФВ1, ПСВ, снижение суточного разброса ПСВ.

7. Вследствие сенсибилизации и последующего контакта AГ + AT на поверхности сосуда слизистой бронха и высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и эозинофилов развивается отек, бронхоспазм и ремоделирование слизистой бронха.

8. Десквамация эпителия бронха, отек, гибель цилиарных клеток,

инфильтрация слизистой лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками.

9. Провокационные пробы выполняются для выявления гиперреактивности бронхов. Фармакологическая выполняется с метахолином, ацетилхолином, проба на постнагрузочный бронхоспазм выполняется на велоэргометре или тредмиле.