Задача 90

Женщина 25 лет, учительница, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела 37,2 - 38, иногда с ознобами, учащенное мочеиспускание. Вышеизложенные жалобы появились после охлаждения. На протяжении 10 лет боли в поясничной области, дизурические явления и повышение t тела иногда с ознобами повторяются 1 раз в год. Обследовалась и лечил'ась в поликлинике. При последнем посещении женской консультации диагностировалась беременность 7 недель, В возрасте 15 лет состояла на учете в противотуберкулезном диспансере.

Бледность кожных покровов. В легких везикулярное дыхание. ЧД в 1 мин. -20. Бронхофония неизменена. Граница относительной тупости сердца - правая -по краю грудины, верхняя 3 ребро, левая - на 2 см внутрь от ср.-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 94 в 1 мин., синхронный на обеих руках, полный, мягкий, не ускорен. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий. Размеры печени по Курлову 8-7-5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Почки пальпировать не удается. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.

Вопросы

1. Предварительный диагноз (диагнозы) и проведите их обоснование.

2. С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику ?

3. Какие лабораторно-инструментальные исследования Вы назначите для верификации диагноза?

4. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.

5. Какую терапию вы назначите в данном случае?

6. Как влияет беременность на течение заболевания?

7. Назовите клинические варианты данного заболевания.

8. Перечислите экстраренальные факторы, влияющие на увеличение мочевины крови.

9. Какие группы лекарственных препаратов можно использовать в качестве этиотропной терапии в подобных случаях?

Приложение к задаче 90

Общий ан. крови: Ег - 3920000; НЬ - 102 г/л; Цв. п. - 0,8, L - 9200, п. - 1 %, с. - 76 %, л. - 20 %, м. - 3%, СОЭ - 42мм/час.

Общий ан. мочи: цвет - солом.-желт., отн.пл. - 1,012, белок - 0,99 г/л, L - 15-20 в п/зр, Ег - 1-2 в п/зр., един, гиалиновые цилиндры, бактерии в умеренном кол-ве.

Проба по Зимницкому: 1. 1,015 - 150 мл; 2. 1,012 - 50 мл;

3. 1,016-70 мл; 4. 1,014-150мл; 5. 1,017 - 80 мл; 6. 1,010-250 мл; 7. 1,009 - 250 мл; 8. 1,013 -150мл

БАК - общий белок - 68 г/л, коэф. альб/глоб = 0,5, мочевина - 9,5 ммоль/литр, креатинин - ПО мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, серомукоид - 0,4 ед., СРВ +++, К⁺ - 5,5 ммоль/л, Na⁺ - 134 ммоль/л, С1 - ПО ммоль/л.

УЗИ: контуры почек неровные, размеры обычные , Д=8, почечный синус уплотнен с двух сторон. Чашечки расширены с 2-х сторон.

Моча по Нечипоренко: L - 4500, Ег - 1200, единичные гиалиновые цилиндры.

Проба Манту : сомнительна.

R гр. органов гр. клетки проведена в кол-ве за 6 мес-в до наступления беременности: легочные поля прозрачные, в корнях петрификаты.

Проба Роберга-Тареева: КФ - 90 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 92%.

На ЭКГ при синусовом ритме Т сглажен в грудных отведениях.

Профиль АД - 110/70 - 120/80 - 13-/70 мм рт.ст.

Исследование мочи на бактериурию: 75000 микробных тел в 1 мл мочи.

Исследование мочи на ВК - отрицательно.

Посев мочи на ВК - отрицательный.

При посеве мочи на флору выделена кишечная палочка.

Ответ к задаче 90

1. а) Обострение хр. двустороннего пиелонефрита, рецидивирующее течение, 1-ая половина беременности.

б) Подозрение на туберкулез почек

в) Хронический гломерулонефрит латентная или гематурическая форма, • фаза обострения.

2. то же , что и в 1.

3. Соответствует приложению к задаче.

4. Обострение хрон. 2-стороннего пиелонефрита, рецидивирующее течение.

5. Стол №10 без ограничения жидкости. Постельный режим. Клюквенный морс. Ампициллин по 1,0 х 4 раза в/мышечно.

6. Отрицательно - способствует обострениям из-за снижения тонуса мочевого пузыря, мочеточников, возможного сдавления маткой мочеточников. Нередко наблюдается невынашивание беременности в средние сроки 16-24 недели. Причины последнего тяжелые формы токсикозов беременности.

7. Анемический, латентный, рецидивирующий, септический, гипертонический, нефротический, часто рецидивирующий, абдоминальный, первичный, вторичный; односторонний и двусторонний.

8. Лихорадка, гепатиты и циррозы печени, обильное употребление мяса, голодание, тяжелая физическая работа, злокачественные опухоли. При этих состояниях увеличивается содержание мочевины в суточной моче, что указывает на нормальную функцию почек.

9. Макролиды, цефалоспорины, пенициллины.