Задача 17.

Больной М., 32 лет, разнорабочий, поступил с жалобами на небольшой кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, боль в правой половине грудной клетки, субфебрильную температуру (до 37,4), одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке, потливость по ночам, снижение аппетита. Курит с 15 лет по 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем, 5 лет находился в заключении.

Больным себя считает около 1,5 мес., когда после переохлаждения усилился кашель, появились слабость, потливость, одышка при умеренной физической нагрузке, температура тела повысилась до субфебрильных цифр. Лечился самостоятельно домашними средствами. Амбулаторно произведена флюорография, выявлено гомогенное интенсивное затемнение справа до уровня 4-го ребра, вогнутым контуром обращенное вниз. Пониженного питания. ЧДД 22 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, справа ниже угла лопатки тупой перкуторный звук, там же дыхание не прослушивается, над остальной поверхностью легких легочный звук, единичные сухие хрипы. АД 110/70 мм. рт. ст. ЧСС 84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край ровный, мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы.

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Какую манипуляцию необходимо было предпринять при поступлении больного в клинику? Показания для ее проведения.

3. Каковы патофизиологические механизмы накопления жидкости в плевральной полости?

4. Каковы предположительно результаты лабораторного исследования плеврального экссудата, если он был получен в данном случае?

5. Какие еще необходимо предпринять исследования для верификации диагноза?

6. С какими синдромосходными заболеваниями небходимо провести дифференциальный диагноз?

7. Назначьте лечение Вашему больному. Обоснуйте свой выбор.

8. Каков контроль над ходом лечения данного пациента?

9. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранного Вами антибактериального препарата.

10. Какие Вы знаете препараты, обладающие туберкулостатическим эффектом?

11. Расскажите о топографической анатомии легких.

Ответы к задаче 17.

1. Правосторонний экссудативный плеврит. Соп.: Хронический обструктивный бронхит.

2. Плевральная пункция.

3. Механизм накопления жидкости связан с низким (отрицательным) давлением в плевральной полости, что в условиях повышения проницаемости сосудов при воспалении листков плевры и легкого является способствующим фактором накопления экссудата.

4. Относительная плотность > 1,015, белок > 30 г/л, проба Ривальта положительная.

5. Рентгенография органов грудной клетки после пункции, посев мокроты на БК и флору, свертывающая система крови.

6. Туберкулез легких, пневмония, опухоль легкого.

7. Защищенные пенициллины или цефалоспорины 1-2 поколения в качестве препаратов стартовой терапии с оценкой эффективности через 10-14 дней.

8. Профиль t, аускультативная, перкуторная картина, динамика симптомов, рентгенологическая динамика.

9. Кратность введения - 2 раза в сутки, путь введения - в/в, в/м.

10.Стрептомицин, тубазид, этионамид, рифампицин, этамбутол.

11.Перкуторные границы легких по основным линиям.