Задача 62. -

Больной С., 35 лет, поступил с жалобами на частый жидкий стул (до 8 раз в сутки) с примесью слизи, гноя и небольшого количества темной крови, перемешанной с каловыми массами, повышение t до 37,4° С, общую слабость, боли в плечевых и коленных суставах. Аппетит снижен.

Больным себя считает в течение 3 месяцев, ко?~да стали беспокоить дисфункция кишечника, боли в коленных и плечевых суставах, больше утром. За медицинской помощью не обращался. Соблюдал диету, однако самочувствие постепенно ухудшалось. 2 недели назад заметил кровь в кале, в связи с чем обратился к врачу и был госпитализирован.

Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, корь и острую дизентерию в детстве. Ps 80 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Сигма спазмирована. Патологических изменений со стороны мочевыделительной системы не выявлено. Суставы визуально не изменены. Движения в них в полном объеме.

1. Напишите и обоснуйте предварительный диагноз. Дайте определение заболевания. План обследования больного (общеклиническое и параклиническое исследования).

Осн.: Язвенный колит - некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, как правило, проктосигмоидит (в 100% поражается прямая кишка) характеризующееся рецидивирующим течением.

Обоснование: жалобы со стороны кишечника (частый жидкий стул (до 8 раз в сутки) с примесью слизи, гноя и небольшого количества темной крови, перемешанной с каловыми массами), симптомы интоксикации (повышение t до 37,4° С), общая слабость, снижение аппетита, внекишечные проявления (боли в плечевых и коленных суставах), данные анамнеза (болен 3 месяца - дисфункция кишечника и артралгии преимущественно по утрам, появление крови в кале; ухудшение несмотря на соблюдение диеты), объективных данных: спазмированность сигмы, живот болезненный в нижних отделах.

Формы: легкая (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелая (тотальный колит).

Общий анализ крови и мочи, калий, кальций, натрий, ХС, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, железо, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в кале примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистохимическим и цитологическим исследованием биоптатов. Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры вирусов гепатитов В и С, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография органов брюшной полости, консультации специалистов (хирурга, гинеколога).

2. Патофизиологические механизмы диареи.

1) Чрезмерное потребление жидкости, например, пива или воды (редко). 2) Усиленная секреция натрия и воды - секреторная диарея. - воздействие энтеротоксинов (холера)

- полипептидные гормоны опухолей (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, вызывающий гиперсекрецию желудочного сока при синдроме Золлингера-Эллисона)

- слабительные группы антрахиконов (лист сенны)

- появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки)

- химиотерапевтические препараты (5-фторурацил)

- реакция «трансплантат против хозяина».

3) Гиперосмолярная (осмотическая диарея) - при синдроме нарушенного всасывания. Углеводы при дисахаридазной недостаточности, сульфат натрия, антациды, сорбитол повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют всасыванию воды.

4) Гиперкинетическая диарея - при тиреотоксикозе, синдроме раздраженного кишечника.

5) Экссудативная - в результате выделения в просвет кишечника воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания жидкости (дизентерия, язвенный колит, туберкулез кишечника).

3. Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки.

Энтеральные поносы: частота стула 1-3 раза в сутки, объем стула увеличен, консистенция стула водянистая пенистая, примеси крови неет, лейкоцитов в кале нет, выражен дефицит массы тела, дегидратация возможна, боли в животе - в верхней половине живота или околопупочной области, тенезмов нет, императивных позывов на дефекацию нет.

Диарея, обусловленная поражением толстой кишки: частота стула - 3-10 раз в сутки, объем стула обычно небольшой, консистенция кашицеобразная, со слизью, примесь крови часто, лейкоциты в кале ++ (при колитах), похудение возможно, при органических поражениях, дегидратация редко, боли в нижних отделах живота, тенезмы часто, возможны императивные позывы на дефекацию.

4. Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие диарею.

Антибиотики, противоопухолевые, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства ((3-б локаторы, ингибиторы АПФ, гидралазин), антидепрессанты (препараты лития), • транквилизаторы (ксанакс), противосудорожные средства (L-дофа), пероральные сахаропонижающие (мизопростол, сульфасалазин), гипохолестеринемические (ловастатин, клофибрат), гастроэнтерологические (кал ийсо держащие антациды, Н2-блокаторы), другие препараты (теофиллин, диуретики, колхицин, тиреоидные гормоны).

5. Строение стенки толстого кишечника. Какие могут быть выявлены у Вашего больного патогистологические особенности и данные эндоскопического обследования?

Слизистая (выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток); подслизистая (соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды); мышечная (пучки гладкомышечных клеток, внутренние циркулярные и наружные продольные клетки), серозная оболочка. В 70 % случаев - микроабсцессы крипт; процесс вовлекает всю слизистую; псевдополипы, окруженные изъязвлениями.

Колит легкой степени - зернистость СО; умеренной степени - ранимость при контакте, язвенные поражения и слизистый экссудат; тяжелые случаи - спонтанные кровотечения, обширные язвенные полипы и псевдополипы.

6. Перечислите внекишечные проявления данного заболевания.

Артрит (спондилоартрит, коленные, голеностопные' суставы); поражение печени и желчного пузыря, хронический гепатит, склерозирующий холангит, дискинезия желчного пузыря и желчных путей; афтозный стоматит, глоссит, гингивит; поражения глаз (эписклерит, ирит, кератит), кож"и (узловатая эритема, массивные изъязвления, пиодермия), аутоиммунная анемия.

7. Местные осложнения заболевания.

Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) - 3-5%; массивные кровотечения (не менее 300-500 мл/сут); перфорация - 3%; стриктуры - 5-20 %; рак толстой кишки .

8. Назовите известные Вам причины диареи.

Инфекционная диарея, бактериальная диарея, вирусная диарея: ротавирусной этиологии, вызванная другими вирусами, вызванная простейшими.

Особые формы инфекционной диареи (д): д. путешественников, д. у мужчин-гомосексуалистов, д., связанная с приемом антибиотиков, д. у больных СПИДом, синдром избыточного размножения бактерий.

Диарея при синдроме мальабсорбции: д. при постгастрорезекционном синдроме, д. при экзокринной панкреатической недостаточности, д. при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, д. при синдроме короткой кишки, д. при интестинальных ферментопатиях, д. при целиакии, при тропическом спру, при болезни Уиппла, при системном мастоцитозе, при экссудативной энтеропатии, при амилоидозе кишечника, при иммунодефицитных состояниях, д. при селективном дефиците Ig А, д. при лимфомах тонкой кишки, д. при радиационных поражениях кишечника, д. при дивертикулезе кишечника, д. при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, д. при ишемических поражениях кишечника, д. при туберкулезе кишечника и раке толстой кишки, д. при некоторых энддокринных заболеваниях, функциональная диарея (СРК).

9. Консервативное лечение в зависимости от степени тяжести. Назовите терапию Вашего больного. Прогноз.

Дистальный проктит - салофальк в свечах 0,5 х 4 р/сут или преднизолон в свечах 10 мг х 2 р/сут, 8-12 недель, далее доза уменьшается в 2 раза в течение 2-3 мес. Далее -диспансерное набл. и лечение по требованию.

Легкая форма (проктит, ограниченный проктосигмоидит): 1) преднизолон 20 мг в течение 1 месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю, 2) микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг или преднизолоном 20 мг дважды в сутки, 7 дней, 3) сульфасалазин 1,0/сут. или метасалазин 1,0/сут в течение многих лет. Среднетяжелая форма (проктосигмоидит преимущественно, реже левосторонний колит). Преднизолон 40 мг, отмена - по 10 мг в неделю. Сульфасалазин внутрь 2,0; метронидазол 1,0 в сутки в течение 20-30 дней. Если нет эффекта 3 мес. -дополнительно азатиоприн 2-4 мг/кг массы на срок развития стабильной ремиссии. Тяжелая форма. То же, но нет сульфасалазина. Преднизолон 30 мг в/в 4 р/сут 5-7 дней, парентеральное питание, гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов. Прогноз - у 10 % - нет повторных атак. Длительное течение - 10 %. У 70-80 % -ремиссии и обострения: у 20 % необходимость в тотальной колэктомии.

10. Показания к хирургическому лечению. Основные группы оперативных вмешательств.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), при длительно протекающем язвенном колите при условии дисплазии СО.

Выделяют: 1) паллиативные, (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы; 2) радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпростэктомия; 3) восстановительно-реконструктивные (илеоректальный или илеосигмовидный анастомоз) операции.