Задача 94.

Больная 40 лет, преподаватель средней школы, была направлена на стационарное обследование из женской консультации, где диагностирована желанная беременность 13 недель. А при исследовании мочи выявлены изменения.

Жалоб при поступлении не предъявляет. Из анамнеза - около 6 лет периодически появляются боли ноющего характера в поясничной области, повышение температуры до 37,3-37,6, при этом изменяется цвет мочи - мутная розового цвета. Отмечает общую слабость.

Выше изложенная симптоматика появляется после охлаждения, перенесенной ангины. Через 1,5-2 месяца лечения состояние улучшается, нормализуется температура, нормализуется цвет мочи. Обострения заболевания 2 раза за время наблюдения в поликлинике.

Бледность кожных покровов, небольшие отеки периорбитальной клетчатки. Со стороны органов дыхания патологических изменений выявить не удается. PS 72 в 1 мин., синхронный на обеих руках, мягкий, полный, неускорен. Границы относительной тупости сердца: правая - на 0,5 см от края грудины, верх. - 3 ребро, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение громкости I и II тонов на верхушке сердца сохранены. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б. Размеры печени по Курлову 8*7*5см; край мягкий б/б. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В положении лежа и стоя почки пальпировать не удается.

При исследовании нейроэндокринной системы патологических изменений невыявлено.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз (д-зы), их обоснование и с какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагностику?

2. Какие медицинские документы следует запросить?

3. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Каков клинический диагноз и проведите обоснование его?

5. Назовите возможные клинические варианты данного заболевания.

6. Данный клинический вариант заболевания чаще трансформируется в какую клиническую форму?

7. Как протекает данное заболевание при беременности?

8. Ваши рекомендации пациентке.

9. Какова терапия заболевания?

10. Прогнозы: для здоровья, жизни, труда.

Приложение к задаче 94

1. Профиль АД 120/80 - 130/80 - 110/70 мм рт.ст. -

2. Общ. ан. крови: Ег - 3,9 х 10¹²/л, НЬ - 110г/л, L - 4,5 х 10⁹/л, э. - 2 %, п. - 2 %, с. - 54 %, л. - 32 %, м. - 10 %. СОЭ - 30 мм/час.

3. Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, отн. плотность - 1,018, белок - 0,99 г/л, L - 3-4 в п/зрения, Ег - 5-6 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр., соли -ураты.

4. Проба по Зимницкому: -

I пор. - 1,019-130мл;

II пор. - 1,013 - 250 мл;

III пор. - 1,020 - 200 мл;

IV пор. - 1,021 - 100 мл;

V пор. - 1,008 - 210 мл;

VI пор. - 1,016 - 150 мл;

VII пор. - 1,018 - 150 мл;

VIII пор. - 1,020 - 100 мл.

5. Проба Реберга- Тареева - КФ - 80 мл/мин.; КР - 98%.

6. Моча по Нечипоренко: л. - 2500; эр. - 7000; гиалиновые цил.- 1.

7. Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 55%, глобулины -48%. Белки методом электрофореза: ₁ - 3,5 %, ₂ - 6 %,  - 8 %,  - 19 %. Холестерин -4,2 ммоль/л, фибриноген - 2 г/л, мочевина - 7,5 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л, серомукоид - 0,3 ед., глюкоза - 5,3 ммоль/л.

8. Бактериурия - 25000 микробных тел в 1 мл мочи.

9. Сосуды глазного дна неизменены.

10. На ЭКГ - ритм правильный, синусовый,80 в 1 мин. Дифф. изменения в миокарде преимущественно левого желудочка.

11.УЗИ почек: контуры ровные, обычных размеров D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, паренхима неистончена. ЧЛС не изменена.

12. Осмотр стоматолога и ЛОР врача - здорова.

Ответы к задаче 94

1. Хр. гломерулонефрит, гематурическая форма вне обострения. 1-ая половина беременности. Дифф. диагностика:

а) МКБ, хр. пиелонефрит

б) Опухоль почек

в) Геморрагический васкулит, вторичный гломерулонефрит с) Гематурическая форма хр. пиелонефрита *

2. Медицинскую карту из поликлиники.

Данные амбулаторной карты: обследована урологически: цистоскопия, в/в урография - патологии не выявлено.Наблюдается в поликлинике в течение 6 лет после стационарного обследования и лечения.

Общий анализ крови: Ег - 3,9 х 10¹²/л, НЬ - 1 Юг/л, L - 6,5 х 10%, э. - 2 %, п. - 2 %, с. - 54 %, л. - 32 %, м. - 10 %. СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, отн. плотность - 1,018, белок - 0,99 г/л, L - 4-5 в п/зрения, Ег - 7-9 в п/зрения. Цилиндры един, гиалиновые, един, бактерии. Соли - оксалаты.

Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 30%, холестерин - 4,2 ммоль/л, фибриноген - 3 г/л, мочевина - б ммоль/л, креатинин - 102 мкмоль/л, серомукоид - 0,3 ед., глюкоза - 5,3 ммоль/л.

ЭКГ - ритм правильный , синусовый 74 в 1 мин. , снижение амплитуды Т V4-6.

Глазное дно - сосуды глазного дна обычного калибра, несужены.

Проба Реберга-Тареева: КФ - 85 мл/мин., КР - 99%.

УЗИ почек: почки обычных размеров D=S. Контуры ровные. Несколько повышена эхогенность паренхимы паренхимы. ЧЛС неизменена., конкрементов невыявлено.

Исследование мочи на бактериурию: 15 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Проба по Зимницкому: колебания относит. Плотности мочи: от 1,020 - 1,008, СД=1,2л.

Вопрос: какие экстраренальные факторы могут влиять на увеличение содержания мочевины крови?

Вопрос: какой экстраренальный фактор ведет к увеличению содержания креатинина крови?

Биопсия почки при повторной госпитализации больной в терапевтическое отделение: морфологические изменения в сосудах преимущественно клубочков соответствуют мезангиальному типу.

Вопрос: существуют ли зависимость между морфологическим типом изменений в почках и клиническим вариантом заболевания?

3. Соответствуют приложению к задаче.

4. Осн. хрон. гломерулонефрит, гематурическая форма, вне обострения. Беременность 13 недель.

5. Клин, варианты: гематурический, латентный, гипертонический, нефротический, смешанный, быстропрогрессирующий (подострый)

6. Хр, гематурический вариант ГН. Наиболее часто трансформируется в гипертонический.

7. Обострение этой формы ГН во время беременности отмечается редко, но при данной патологии почек часто развивается токсикоз беременности с его неблагоприятными последствиями. Выделяется 3 степени риска, определяющие

частоту неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Они ориентируют врача в отношении прогноза и лечебной тактики. В данном случае I степень риска.

8. Сохранение беременности в данном случае при настаивании больной возможно, хотя при обострении заболевания может быть внутриутробная смерть плода и преждевременные роды. Лечение в условиях стационара, при обострении заболевания, наблюдение у терапевта и акушера-гинеколога.

9. В данном случае, когда нет обострения - ограничение поваренной соли и жидкости, избегать охлаждения.

10. Прогноз: выздоровление не наступит. При прогрессировании заболевания развитие нефросклероза и ХПН. Для труда - относительно благоприятно. При обострении заболевания временно нетрудоспособна. Лечение в условиях стационара.