Задача 65.

Больной Г., 64 лет, не работает. Доставлен в отделение неотложной кардиологии специализированной бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую слабость, давящую боль за грудиной и в области сердца, иррадиирующую в левое нлечо, лопатку, левую половину шеи, чувство нехватки воздуха. Вышеуказанная, но менее выраженная симптоматика возникла вчера вечером после стрессовой ситуации. Прием нитроглицерина несколько улучшил самочувствие, но боли совсем не проходили. К утру интенсивность болей стала нарастать, усилилась слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больному после записи ЭКГ и каких-то инъекций предложена госпитализация. Боли за грудиной беспокоят около 5 лет при повышенной физической и эмоциональной нагрузке. Вначале они проходили самостоятельно при прекращении нагрузки, а затем пациент стал купировать их нитроглицерином. В течение 8-10 лет повышается АД до 180-200/90-100 мм рт. ст. Несистематически принимает адельфан. Курит по пачке сигарет в сутки в течение около 45 лет, с чем связывает кашель по утрам. У дочери выявлено повышение АД. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Ps ритмичный, 90 в мин. АД 100/80 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Ритм сердца правильный. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте умеренный, с металлическим оттенком. ЧДД 20 в мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. В нижних отделах легких влажные и рассеянные сухие хрипы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС ОКС, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз. Провести дифф. диагноз между ИМ и нестабильной стенокардией покоя III A (Braunvald).

Фон.: Артериальная гипертензия II-III СТ. (вероятно, эссенциальная), высокий риск течения. Ожирение.

Осл.: Синусовая тахикардия, КШI-II ст., ОЛЖН (альвеолярный отек легких). Соп.: Эмфизема легких и хронический бронхит курильщика (ХОБЛ). Диагноз поставлен на основании:

• жалоб на рецидивирующие ангинозные приступы, не купирующиеся нитроглицерином, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки);

• повышенного АД у дочери;

• зарегистрированной тахикардии, падения АД; влажных хрипов в легких;

• возможно, на ЭКГ будут выявлены изменения, характерные для ИМ (элевация ST, патологический Q и т. д.);

• длительного курения.

- 2.Дайте определение острого коронарного синдрома и приведите классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду.

А - вторичная стенокардия

Б - первичная

С - постинфарктная

		А тип	Б тип	С тип
I класс	Первое появление приступов без стенокардии покоя	IA	1Б	1C
II класс	Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в первые 48 часов	ПА	II Б	IIС
III класс	Стенкардия покоя в первые 48 часов	III A	III Б	III С
Оценка тропонина		-	-	-
		+	+	+

3.Назовите факторы риска, способствующие развитию заболевания у данного больного.

Пол, возраст, гипертензия, ожирение, курение.

4.В плане предложенного обследования следует провести все, кроме: об. ан. крови, об. ан. мочи, биохимического ан. крови, УЗИ сердца, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, профиля глюкозы крови.

Ответ: КТ органов грудной клетки.

5.Какие изменения преположительно будут выявлены при проведении УЗИ

сердца?

1) Ремоделирование миокарда (гипертрофия, дилатация камер сердца) в результате артериальной гипертензии,

2) зоны гипо- и акинеза в случае развития локального нарушения сократимости миокарда (некроз или выраженная ишемия участков миокарда).

6.Составьте наиболее рациональный план лечения.

1) Госпитализация в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии.

2) Полное и окончательное обезболивание, включая НЛА (морфин, фентанил, дроперидол, и др.).

3) Тромболизис (стрептокиназа 1,5 мл в/в) при ИМ (при отсутствии противопоказаний).

4) Гепаринотерапия (1000 ЕД/час, 24 часа).

5) В/венное введение нитратов, возможно в сочетании с кардиотониками (дофамин, добутрекс, добутамин) под гемодинамическим мониторингом.

6) Аспирин (325 мг в сутки), затем по 75-100 мг 1 раз в 20.00.

7) Петлевые диуретики (лазикс) под контролем диуреза.

8) Оксигенотерапия. ?•

7.Какие группы препаратов могут увеличить продолжительность жизни у этого больного: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, аспирин?

ИАПФ, бета-блокаторы, аспирин.

8.Составьте прогноз для жизни, труда и здоровья в данном случае.

Показатели смертности от ИМ (без тромболитической терапии). Классификация Киллипа:

Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК) - смертность 2-6 %.

Класс II - признаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы) — смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких) - смертность 30-40 %. Класс IV - КШ, смертность более 50 %. Для нашего пациента класс Ш.

Факторы, повышающие риск неблагоприятного исхода у нашего пациента в госпитальном периоде:

• возраст старше 60 лет;

• ХОБЛ;

• сист. АД ниже 120 мм рт. ст.;

• признаки НК;

• расширение границ сердца.