Задача 10.

Пациент, 34 года, при поступлении предъявляет жалобы на выраженный кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, больше в утренние часы, периодически кровохарканье, неоднократные ознобы, потливость, слабость, повышение t до 38, одышку при умеренной физической нагрузке. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекает с обострениями 3-4 раза в год (субфебрильная температура, потливость, кашель, отделение мокроты), кровохарканье 1-2 раза в год по 1-2 недели на протяжении 5-6 лет. Участковый врач состояние расценивает как хронический обструктивный бронхит. Неоднократно болел пневмониями. При общем осмотре - кожные покровы бледные. При обследовании: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно слева ниже угла лопатки. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, пульс 94, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови - Эр -2,4х10¹²/л; Нв - 95 г/л; ц.п. - 0,7; Л - 12,3х10⁹/л: э - 2; п - 3; с- 72; л - 20; м - 3; СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,6 г/л, отн. плотность - 1,003, L- 2 -6 в п/зрения. Общий анализ мокроты: желто-зеленая, вязкая, лейкоциты 20-40 в поле зрения, прожилки крови, МВТ не обнаружены. При исследования ФВД: ЖЕЛ - 70 % от N, ФЖЕЛ - 68 %, ОФВ1 - 61 %, МОС75 - 52 %, МОС50 - 48 %, МОС25 - 34 % от N. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 -+12 %. Газы крови: РО2- 62 мм рт ст, SO2 - 90%, РС02- 52 мм рт ст, рН - 7,3.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Ваш план обследования.

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Какова наиболее частая локализация процесса при предполагаемом заболевании? Расскажите топографическую анатомию легких.

5. Какие исследования необходимо предпринять для верификации диагноза?

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Какие методы лечения являются предпочтительными в данном случае и почему?

8. Консультацию каких специалистов необходимо провести с целью оптимизации тактики лечения данного больного и почему?

9. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

10.Расскажите об особенностях строения трахеобронхиального дерева при данной патологии, приведите гистологическую картину слизистой бронха?

11. Какие осложнения имеют место у данного больного? Причины развития осложнений. Назовите основные синдромы при данном заболевании.

Ответы к задаче 10.

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия обострения. ХОБЛ, среднетяжелое течение. Осл.: ДН-2, Кровохарканье. Постгеморагическая анемия. Необходимо исключение амилоидоза.

2. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, посев мокроты на флору, БК и чувствительность к антибиотикам, система свертывания крови, бронхоскопия.

3. Бронхоэктазы: по времени возникновения - врожденные и приобретенные; по форме - мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные; по распространенности - ограниченные, распространенные; по особенностям клинических проявлений - сухие и влажные. БЭБ - стадии обострения и ремиссии.

4. Наиболее частая локализация - нижняя доля слева, затем средняя доля и нижняя доля справа. Выявление бронхоэктазов в верхних долях говорит, как правило, о перенесенном ранее туберкулезе.

5. Золотой стандарт диагностики - бронхография в период затухания процесса, высокая информативность характерна и для КТ.

6. Антибактериальные препараты (аминопенициллины, цефалоспорины) парентерально и эндобронхеально, санационные ФБС, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, общеукрепляющая терапия.

7. Предпочтение необходимо отдать санационным ФБС с эндобронхиальным введением антибиотиков и в период ремиссии решение вопроса об оперативном лечении.

8. Необходимо провести консультацию торакального хирурга - для решения вопроса о необходимости и возможности оперативного лечения, как единственного метода радикального излечения.

9. Дыхательная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, амилоидоз, частые пневмонии, бронхообструктивный синдром, легочное сердце.

10. Расширение бронхов 6-8 порядка со скоплением в них трахеобронхиального секрета. Хроническое воспаление приводит к гибели цилиарных клеток с постепенной метаплазией эпителия бронхов в плоский, атрофии мышечных волокон, фиброзу подслизистого слоя.

11. Железодефицитная анемия. Причины: хроническая кровопотеря (кровохарканье в течение 15 лет), наличие гнойно-деструктивного процесса в легких. Основные синдромы заболевания - общеанемический и сидеропенический.