Задача 14.19

Супруги наблюдаются и обследуются в Центре планирования семьи и репродукции по поводу бесплодия, очень хотят иметь детей. Половая жизнь в браке в течение двух лет, регулярная, без использования методов контрацепции. Результаты обследования.

У жены менструальная функция не нарушена. Яичниковые циклы в основном овуляторные. Трубно-перитонеальный фактор исключен при лапароскопии с проведением хромотубации. При гистероскопии исключена внутриматочная патология, в биоптате эндометрия на 21 день цикла – полноценная фаза секреции. Консультация медицинского генетика – наследственных заболеваний, структурных хромосомных перестроек у супругов не обнаружено.

У мужа показатели спермограммы в пределах нормы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Вероятные причины бесплодия в данном случае.

3. План дообследования.

4. Методы преодоления иммунологического бесплодия в браке.

5. Методы преодоления психогенного бесплодия.

Тема 15. Методы контрацепции

Краткое содержание темы

Контрацепция – мероприятия, направленные на предупреждение зачатия, защиту от случайной беременности – ведущий цивилизованный способ контроля фертильности.

Классификация методов контрацепции, основанная на механизме контрацептивного действия:

1. Барьерные методы.

2. Гормональная контрацепция.

3. ВМК (специальные устройства вводятся в матку и препятствуют имплантации).

4. ДХК (женская и мужская стерилизация) – достигается окклюзией маточных труб,

семявыносящих протоков).

Физиологические методы контрацепции

5. Метод лактационной аменореи.

6. Ритмические методы, основанные на временном воздержании в периоды, «опасные для

зачатия» - периовуляторные дни (календарный, термический, цервикальный,

симптотермальный).

7. Прерванный половой акт.

8. Комбинированные методы контрацепции: мужской презерватив + спермицид;

голландский дубль (мужской презерватив+КОК); голландский тройной метод (мужской

презерватив +КОК +спермицид).

Общие требования к методам контрацепции:

1) Эффективность/ надежность. Характеризуется индексом Перля.

2) Безвредность (отсутствие осложнений, минимум побочных эффектов).

3) Доступность.

4) Комплаентность (приверженность) – определяется процентом пар, применяющих метод

к окончанию года от начала его использования.

5) Обратимость метода – восстановление фертильности (сразу, отсрочено, необратимо

утрачена).

6) Наличие положительных неконтрацептивных свойств (профилактические, лечебные).

По эффективности методы контрацепции делятся на 2 группы:

1) высокоэффективные (ДХК, ГК, ВМК, лактационная аменорея);

2) низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции (берьерные, ритмические,

прерванный половой акт).

Методов контрацепции много, но нет идеальных, в полной мере удовлетворяющих всем требованиям; каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Выбор метода контрацепции должен быть строго индивидуальным, при этом следует учитывать и особенности метода и особенности пары, нуждающейся в контрацепции.

При выборе метода контрацепции следует учитывать:

• Возраст женщины (подростковый, репродуктивный, пременопаузальный).

• Сексуальное поведение женщины и партнера (рискованное поведение или моногамные отношения обоих партнеров).

• Репродуктивный анамнез и репродуктивные планы.

• Наличие и характер ЭГЗ и гинекологической патологии.

• Особые состояния (послеабортный, послеродовой периоды).

• Материальное положение.

Барьерные методы

• мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, губки - создают механический барьер на пути проникновения сперматозоидов во влагалище или канал шейки матки;

• спермициды (свечи, кремы, влагалищные таблетки, тампоны) – химические вещества, обездвиживают и разрушают сперматозоиды.

Достоинства: доступность, практически безвредность, отсутствие системных эффектов (можно применять при любой ЭГП, после аборта, родов); дополнительный неконтрацептивный эффект – защита от ИППП, от рака шейки матки.

Недостатки: низкая эффективность. Для повышения эффективности необходима информированность и тренинг.

Метод лактационной аменореи – физиологический, не требует материальных затрат, безвредный. Лактация сопровождается физиологической гиперпролактинемией, что поддерживает состояние гипогонадизма (снижение активности фолликулогенеза и стероидогенеза, ановуляция).

Эффективность метода составляет 98% при выполнении 4 условий:

• Частое кормление ребенка (дневные перерывы не более 4 часов, ночной перерыв – не более 6 часов).

• Молока достаточно, не требуется докорм.

• Нет месячных.

• С момента родов прошло не больше 6 месяцев.

После 6 месяцев эффективность снижается, необходим другой метод (мини-пили, депо - Провера, норплант, ВМК, ДХК).

Метод ДХК (добровольная хирургическая контрацепция или медицинская стерилизация) – необратимый метод женской и мужской контрацепции.

Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб (перевязка с пересечением, клеммирование, коагуляция). Оптимальный доступ – минилапаротомия, альтернативный – лапароскопический (более дорогой и опасный). Афертильность наступает сразу после стерилизации.

Мужская стерилизация - окклюзия семявыносящих протоков (пересечение, коагуляция) с доступом через два или один срединный разрез (существуют безскальпельные методики доступа). Проще и безопасней женской стерилизации. Выполняется амбулаторно. Афертильность наступает через 10-15 эякуляций (необходим контроль спермы).

Правовые основы.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N 323-ФЗ (ноябрь 2011) . Приказ МЗРФ №121н (перечень медицинских показаний для стерилизации).

Медицинская стерилизация граждан может быть проведена по желанию граждан в возрасте 35 лет и старше или при наличии двух детей и больше, а также по медицинским показаниям (независимо от возраста граждан и наличия детей). Условия проведения ДХК. Информированное заявление или согласие.

Прерванный половой акт – семяизвержение происходит вне половых органов женщины. Метод широко распространен, особенно в католических странах – до 30%.

Главный недостаток – низкая эффективность. ИП 15-20-30. Низкая эффективность, психологический дискомфорт (страх нежелательной беременности, сексуальная дисфункция, нарушения оргазма) не позволяют рекомендовать этот метод для систематического применения. Вместе с тем, рекомендуется информировать молодежь о возможностях и правильной технике метода, что позволит воспользоваться им в экстремальной ситуации, когда другие методы контрацепции недоступны (не лучший, но «запасной вариант»).

ВМК – контрацепция с помощью устройства, введенного в полость матки.

Механизм противозачаточного действия ВМК основан на препятствии имплантации. Существующие теории: теория абортивного действия ВМК как инородного тела, теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов; теория ускоренной перистальтики труб; теория асептического воспаления, препятствующего имплантации; теория ферментативных нарушений в эндометрии.

Типы ВМК (более 50):

• Инертные - из полиэтилена, импрегнированного сульфатом бария для рентгеноконтрастности, (петля Липса, «зонтики»); ВОЗ не рекомендует использовать инертные ВМК.

• Медикаментозные: содержащие и выделяющие металлы (чаще медь, реже - серебро, золото, платина, комбинация металлов - медь+серебро); гормоновысвобождающие ВМК (внутриматочные рилизинговые системы).

Достоинства метода ВМК: доступность, долгосрочность, высокая эффективность, возможность использования при любой ЭГП, после родов, аборта.

Недостатки метода ВМК – возможные осложнения: перфорация матки (частичная и полная); риск ВЗОМТ (имеет место в период адаптации); не защищают от ИППП, при инфицировании повышают риск восходящей инфекции; НМЦ (гиперполименорея, межменструальные кровомазания, дисменорея); экспульсия ВМС, эктопическая беременность.

Необходима профилактика осложнений (учет противопоказаний, превентивные мероприятия - назначение НСПС, АБ, КОК). Существуют абсолютные и относительные противопоказания к ВМК.

Гормональная контрацепция

Современный, высокоэффективный, обратимый метод контрацепции, обладающий целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов. В настоящее время ГК, в частности КОК, пользуются большой популярность в мире, благодаря следующим достоинствам:

• Высокая контрацептивная надежность.

• Хорошая переносимость.

• Доступность и простота применения.

• Отсутствие непосредственной связи с половым актом.

• Обратимость (восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев).

• Безопасность для соматически здоровых женщин.

• Наличие лечебных и профилактических эффектов.

В России – до настоящего времени недостаточно применяют ГК (гормонофобия - традиционная боязнь гормонов со стороны женщины и негативное отношение некоторых врачей).

Гормональные контрацептивы – синтетические аналоги женских половых гормонов. Наиболее популярны комбинированные эстроген-гестагенные препараты, но существуют препараты «чистых» гестагенов. Практическия во всех КОК эстрогенный компонент одинаков – этинилэстрадиол, а гестагенный компонент различный. Появились КОК, в составе которых натуральный эстроген. Таким образом, современные КОК отличаются друг от друга, главным образом, гестагенным компонентом, специфика которого определяет особенности препарата и учитывается при выборе КОК.

Гестагены (в составе комбинированных ГК и «чистые» гестагены):

• норстероиды - представители первого поколения (норэтистерон, линестренол); второго поколения (левоноргестрел); третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат); четвертого поколения (диеногест);

• производные прогестерона (ЦПА, ХМА, МПА);

• производное спиронолактона (дроспиренон).

У всех гестагенов выражен антигонадотропный эффект, что объясняет блокаду овуляции и контрацептивный эффект. Именно гестагенный компонент КОК блокирует овуляцию и стероидогенез в яичниках. Этинилэстрадиол, поддерживая пролиферацию в эндометрии, обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений на фоне приема КОК).

Классификация современных гормональных контрацептивов

Комбинированные э/г препараты: Чистые гестагены

1) КОК (пероральные формы) 1) Пероральные формы:

2) Парентеральные формы - мини-пили (экслютон, чарозетта,

(влагалищное кольцо Нова-Ринг, лактинет)

Пластырь Евра - препараты для экстренной контрацепции

(постинор, эскапел)

2) парентеральные формы гестагенов

- депо-Провера (в/м, 1 раз в 3 месяца)

- норплант, импланон

- влагалищные кольца

Классификация КОК

1) По дозе эстрогенного компонента:

• Высокодозные – в таблетке 50 мкг ЭЭ (нон-овлон, овидон) – не рекомендуется для контрацепции (или в исключительных случаях и недолго); применяют для лечебных целей.

• Низкодозированные – в таблетке 30-35 мкг ЭЭ (большинство КОК).

• Микродозированные – в таблетке 20 мкг ЭЭ: мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, джес, димиа, мирелль (15 мкг) - (препараты для старта).

2) По фазности:

• Монофазные КОК– все таблетки в упаковке одинаковы по составу (дозе ЭЭ и гестагенного компонента), принимаются по типичной контрацептивной схеме (21+7).

• Трехфазные КОК – в упаковке три вида (три фазы) таблеток, отличающихся по составу и цвету.

3) Классификация КОК по специфике гестагенного компонента:

• КОК с левоноргестрелом (ригевидон, микрогинон, минизистон, минизистон 20фем, трирегол, триквилар, тризистон).

• КОК с норстероидами 3-го поколения – практически лишены андрогенных свойств: - низкодозированные (марвелон, три-мерси, регулон, фемоден, линдинет 30).

- микродозированные (мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, мирелль).

• КОК с норстероидом 4-го поколения – диеногестом (жанин, силует, клайра);

• КОК с производными прогестерона, облададают антиандрогенным эффектом: Диане-35 (содержит ЦПА), белара (ХМА). Для женщин с СГА.

• КОК с дроспиреноном (ярина, медиана, джес, димиа).

Механизм контрацептивного действия ГК

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы

Роль гестагенного компонента:

• Подавление ГГЯ системы, овуляции, фолликулогенеза.

• Формирование тонкого, непригодного для имплантации эндометрия.

• Изменение свойств цервикальной слизи, затрудняющих процессы пенетрации спермиев.

• Нарушение процесса капацитации (дозревания) сперматозоидов.

Роль эстрогенного компонента – контроль цикла за счет стимуляции пролиферации эндометрия, восполнение дефицита эстрогенов на системном уровне.

Чистые гестагены

• контрацептивный эффект за счет трех последних вышеперечисленных факторов;

• подавление овуляции (депо-Провера, мини-пили с дезогестрелом).

Кроме контрацептивного действия, гормональные контрацептивы обладают положительными и отрицательными неконтрацептивными свойствами.

Положительные неконтрацептивные свойства КОК

Лечебный и профилактический эффект в следующих ситуациях:

• НМЦ (нерегулярные месячные, гиперполименорея, дисменорея).

• Синдром овуляторных (срединных) болей.

• ВЗОМТ (уменьшение частоты).

• Предменструальный синдром (Ярина, Мидиана, Джес, Димиа).

• Эндометриоз (Жанин, Силует, Клайра).

• Миома матки.

• Симптомы гиперандрогенной дерматопатии (акне, гирсутизм, себорея). Препараты: Диане-35, Ярина, Мидиана, Жанин, Силуэт, Джес, Димиа, Белара + КОК с норстероидами 3 поколения (легкий антиандрогенный эффект).

• Функциональные кисты яичников.

• Снижение частоты осложнений аборта.

• Лечение СПКЯ (Ярина, Мидиана).

• Лечение и профилактика ЖДА.

Профилактические эффекты ГК:

• Онкопротективный эффект. Снижают риск развития рака эндометрия на 60%, рака яичников – на 40%, колоректального рака – на 30-40%.

• Снижают риск возникновения доброкачественных новообразований МЖ.

• У женщин, принимающих КОК в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде, смягчаются проявления климакса, снижается риск развития остеопороза.

• Надежная защита от внематочной беременности.

• Профилактика синдрома резидуального яичника.

Дополнительные полезные свойства КОК:

• Возможность переноса менструации на более ранний или поздний срок.

• Использование для экстренной контрацепции (метод Юзпе) при отсутствии других специальных препаратов, созданных для этой цели.

Отрицательные неконтрацептивные свойства (побочные эффекты и осложнения)

Осложнения:

• Тромбозы и тромбоэмболии (у пациенток с тромбофилией).

• Артериальная гипертензия.

• РМЖ – относительный риск практически незначимый (1,07).

Побочные реакции - нежелательные реакции, которые могут возникать при приеме ГК, могут быть следствием механизма действия препарата или индивидуальной чувствительности субъекта (конституциональной особенности).

• Побочные эффекты в отличие от осложнений не опасны для организма, чаще всего проходят самостоятельно.

• Как правило, возникают в период адаптации (первые три месяца приема) – у 10-30%, позднее частота снижается до 5-10%.

• Если сохраняются более трех циклов, то следует подобрать другой препарат или отказаться от ГК.

Клинические побочные эффекты

1. Общие:

• головна боль и головокружение;

• тошнота и рвота;

• дискенезия ЖВП;

• мастодиния и масталгия;

• нервозность и раздражительность, депрессия;

• изменение либидо, диспареуния;

• прибавка массы тела.

2. Нарушения менструального цикла:

• межменструальные мажущие кровяные выделения;

• прорывные кровотечения;

• аменорея во время приема («немая» менструация) или после окончания приема КОК (синдром гиперторможения ГГЯ системы).

Правила применения ГК:

• Предварительное информирование женщины о методе.

• Сбор анамнеза (обязательно личный и семейный по тромбофилии, тромбозам и ТЭ; мигрень; курение) оценка соматического и гинекологического статуса.

• Определение категории приемлемости в соответствии с критериями ВОЗ.

• Выбор конкретного препарата с учетом ряда факторов.

• Информирование о правилах приема и тактике в ряде ситуаций (пропущенные таблетки, диарея, рвота, прием других лекарств и др.).

• Получение и отражение в медицинской документации информированного согласия.

• Наблюдение в течение 3 месяцев с оценкой переносимости, при необходимости смена препарата или отказ от ГК.

• Диспансерное наблюдение в течение всего периода приема ГК (лимитов по продолжительности приема нет). Ежегодное гинекологическое исследование, цитологическое, осмотр МЖ, измерение АД, оценка массы тела. Другие исследования – по показаниям.

Правила приема КОК

• Первичный прием с 1-го дня менструации, если позднее, то на 7 дней необходима дополнительная контрацепция.

• Принимать примерно в одно и то же время по 1 таблетке.

• Типичный контрацептивный режим: три недели приема, неделя перерыв (21+7). Для надежной контрацепции перерыв в приеме не должен превышать 7 дней.

• Режим с укороченным безгормональным перерывом (24+4).

• При необходимости (эндометриоз, тяжелая дисменорея, предменструальный синдром, гиперполименоря) с лечебной целью – пролонгированный режим (три упаковки: 63+7).

Противопоказания к ГК

Экспертами ВОЗ в 1996 году разработаны категории приемлемости методов контрацепции (в том числе и ГК), пересмотрены в 2000, 2004, 2009 году.

• 1 категория приемлемости - состояния и заболевания, при которых нет ограничений для использования метода.

• 2 категория – состояния и заболевания, при которых преимущества метода превышают риск (как правило, метод можно использовать).

• 3 категория – риск преобладает над преимуществами (использование возможно в исключительных случаях). Лучше не использовать!

• 4 категория – состояния и заболевания, представляющие высокий риск для здоровья пациентки в случае применения метода. Метод не следует применять.

Показания к отмене КОК:

• Появление или усиление мигрени.

• Появление кожного зуда, желтухи, гепатита.

• Острое нарушение слуха, зрения, сипмтомы тромбоза или ТЭ.

• Возникновение беременности.

• Предстоящая длительная иммобилизация.

• Выявленная онкопатология.

• Стойкое повышение АД (ДД 90 мм рт.ст.).

• Появление галактореи.

• Планирование беременности.

Таким образом, ГК – современный, высокоэффективный, удобный и доступный метод предупреждения случайной беременности. ГК обладают лечебными и профилактическими свойствами по отношению ко многим гинекологическим заболеваниям. Вместе с тем, следует помнить о том, что этот метод «не для всех», в основном для соматически здоровых и некурящих женщин. Необходимо преодолевать гормонофобию - неоправданный «страх перед гормонами» и шире использовать этот метод контрацепции, учитывая его многочисленные достоинства.

Ситуационные задачи по теме «Методы контрацепции»