Тема 9. Злокачественные новообразования женских половых органов

Краткое содержание темы

Онкогинекология – клиническая дисциплина на стыке гинекологии и онкологии, изучает: этиологию и факторы риска, клинические проявления, методы диагностики, методы лечения, меры профилактики злокачественных новообразований женских половых органов.

Актуальность проблемы онкогинекологии определяют три основных фактора:

• большая частота злокачественных опухолей;

• поздняя диагностика;

• высокая летальность.

Структура рака женских половых органов в России: на первом месте – рак тела матки, на втором - рак шейки матки, на третьем - рак яичников, на четвертом - рак влагалища и вульвы (5%), на пятом - рак маточных труб (самая редкая локализация).

Хориокарцинома составляет не более 2% от всех случаев злокачественных опухолей женских половых органов.

Рак матки

Матка является уникальным органом - в пределах одного органа выделяют две самостоятельные нозологические формы рака – РТМ и РШМ. Это связано с различиями в этиологии, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики рака этих двух локализаций.

Рак тела матки (РТМ) – рак эндометрия

• Занимает первое место по частоте в структуре рака гениталий.

• Продолжается рост заболеваемости в развитых странах, РТМ – относится к «болезням цивилизации».

• Диагностика более ранняя, запущенность ниже, чем при РШМ.

• Результаты пятилетней выживаемости лучше.

• Может быть компонентом синдрома полинеоплазии (синхронное или метахронное сочетание с РМЖ, РЯ и раком толстой кишки).

Два клинико-патогенетических варианта РТМ (по Я.В.Бохману)

Первый клинико-патогенетический вариант:

1. Гормональнозависимый или центральный (основная причина – стойкая дисфункция ГГЯ системы, хроническая гиперэстрогения).

2. Составляет 60-70% случаев РТМ.

3. Развивается в относительно молодом возрасте (поздний репродуктивный, пре - и перименопаузальный периоды).

4. В анамнезе - нарушения менструальной и репродуктивной функций (ДМК, эндокринное бесплодие, выкидыши) в связи с дисфункцией яичников.

5. Характерны метаболические нарушения (триадаДильмана: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия).

6. Развитию рака предшествуют рецидивирующие гиперпластические процессы (ЖГЭ, очаговый и диффузный аденоматоз, атипическая гиперплазия).

7. В удаленной матке рак обнаруживается на фоне гиперплазии эндометрия, в яичниках, как правило, поликистоз, фолликулярные кисты, иногда обнаруживаюся эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезо – текаклеточные), гиперплазия стромы яичников.

8. Гистологически чаще выявляются дифференцированные формы рака (высокодифференцированная аденокарцинома, зрелый железистый рак) - менее агрессивные. Прогноз лучше.

9. Компонентом лечения, как правило, является гормонотерапия большими дозами гестагенных препаратов.

Второй клинико-патогенетический вариант:

1. Гормональнонезависимый (иммунодефицитный) – нарушен противораковый иммунитет.

2. Частота 30-40% случаев РТМ.

3. Чаще возникает в более пожилом возрасте (в постменопаузе).

4. Не характерны нарушения менструальной и репродуктивной функций в анамнезе.

5. Не характерен метаболический синдром.

6. Рак развивается на фоне атрофичного эндометрия и возрастных атрофических процессов в яичниках.

7. Гистологически, как правило, низкодифференцированный рак с более агрессивным течением, ранним регионарным метастазированием. Прогноз хуже.

Классификации РТМ:

 По гистологической структуре:

• высокодифференцированная аденокарцинома;

• зрелый железистый рак;

• железисто-солидный рак;

• светлоклеточная карцинома;

• аденоакантома;

• низкодифференцированный рак.

По анатомической форме:

• экзофитный (типа цветной капусты, узла, полипа);

• эндофитный.

По локализации:

• в области трубных углов и дне матки (наиболее частая локализация);

• в теле матки;

• в нижнем отделе матки (переход на шейку, метастазирование как при РШМ).

Классификация по стадии (МЗРФ, 1985) – наиболее приемлема.

Пути распространения РТМ:

• по протяжению (миометрий и брюшина, шейка, придатки, связки, параметрии, соседние органы);

• лимфогенный с поражением регионарных и отдаленных лимфоузлов;

• гематогенный (метастазирует в легкие, кости, мозг);

• имплантационный (имеет место при прорастании серозной оболочки матки, при метастазировании в яичники) с развитием канцероматоза брюшины, асцитом, метастазами в большой сальник.

Клиническая картина РТМ

• Средний возраст 60 лет. Чаще поражает женщин в периоде постменопаузы, но может и в более раннем возрасте.

• Ведущий симптом – аномальные маточные кровотечения (кровотечения в постменопаузе, метроррагии или межменструальные кровотечения у менструирующих женщин).

• Бели: типа лимфореи, жидкие с примесью крови, сукровичные, гнойные с гнилостным запахом.

• Зуд вульвы (симптом вторичного вульвита, или проявление сахарного диабета).

• Боли схваткообразного характера, тяжесть внизу живота при формировании пиометры или гематометры (нарушение оттока из матки).

• Боли постоянные, ночные, «грызущие» с иррадиацией в конечности – поздний признак.

• Увеличение живота, асцит (канцероматоз брюшины, поражение сальника).

• Симптомы со стороны соседних органов.

• Симптомы, связанные с отдаленными метастазами.

Диагностика РТМ:

• данные анамнеза, общего осмотра;

• данные гинекологического исследования (характерные выделения из матки, увеличение матки, тестоватая или неравномерная консистенция, болезненность;

• гистероскопия;

• фракционное лечебно-диагностическое выскабливание матки (соскоб обильный, крошковидный, белесоватого цвета, стенки мягковатые, неровные). Осторожно проводить! (опасность перфорации матки, кровотечения, диссеминации процесса);

• гистологическое исследование соскоба обязательно (верификация диагноза);

• методы, позволяющие уточнить стадию рака (УЗИ, КТ, лимфография, УЗИ почек, печени, рентгенография легких), по показаниям объем расширяется;

• обследование молочных желез, толстого кишечника (помнить о возможности синдрома полинеоплазии в онкогинекологии).

Лечение РТМ зависит от стадии, возраста, локализации рака, гистологической структуры, соматической патологии.

Основные методы лечения:

• хирургический;

• комбинированный (операция+лучевая терапия) – ведущий;

• сочетанно-лучевая терапия;

• гормонотерапия (как компонент или монотерапия);

• химиотерапия (?)

Объем операции при РТМ – удаление матки (от простой экстирпации матки с придатками, до расширенной экстирпации матки по Вертгейму или в модификации Бохмана Я.В.); удаление сальника.

Профилактика РТМ:

• своевременная коррекция нарушений менструальной и репродуктивной функции;

• лечение фоновых и предраковых состояний эндометрия;

• диспансерное наблюдение за группой риска;

• УЗИ - ежегодный мониторинг за состоянием эндометрия у женщин в постменопаузе (при М-эхо больше 4 мм – гистероскопия и прицельное выскабливание матки);

• более широкое применение гормональных контрацептивов (на 40% снижают риск развития РТМ).

Факторы риска развития РТМ (группа риска):

• Поздняя менопауза.

• НМЦ, ДМК, бесплодие в анамнезе.

• Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия.

• СПКЯ, кисты и опухоли яичников.

• Другие гормонально-зависимые опухоли (миома, аденомиоз).

• Другие локализации рака в рамках синдрома полинеоплазии.

• Метаболический синдром.

• Маточные кровотечения в постменопаузе.

Рак шейки матки

• По частоте в настоящее время на втором месте, уступает РТМ. Долгое время был лидирующей локализацией.

• В странах с низким социально-экономическим уровнем РШМ и сейчас - самая частая локализация и одна из ведущих причин смерти женщин.

• Каждые две недели в мире от РШМ умирает одна женщина.

Этиология РШМ

Существовало несколько теорий развития РШМ. На сегодняший день ведущей является вирусная теория, четко доказана роль ВПЧ (в первую очередь 16 и 18 типы).

ВПЧ – причастен к развитию дисплазии и рака шейки матки, влагалища, вульвы у женщин и рака полового члена у мужчин. ВПЧ-инфекция относится к ИППП, отсюда – реальная возможность профилактики РШМ.

Факторы риска развития РШМ:

• Ранняя сексуальная активность и рискованное сексуальное поведение женщины (большое число половых партнеров, практика широты половых контактов, случайные половые связи) – риск раннего инфицирования, реинфицирования, коинфицирования ВПЧ (снижается риск самоэлиминации вируса).

• Пренебрежение барьерными методами защиты (мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы).

• РШМ чаще возникает у женщин, мужья которых имеют многочисленные внебрачные контакты.

• Курение (компоненты табачного дыма обнаружены в эпителии влагалища и шейки, угнетают локальный иммунитет, способствуют образованию нитрозаминов).

• Профессиональные вредности (табачная, угольная, нефтеперерабатывающая, горнорудная промышленность).

• Наличие других ИППП (способствуют формированию иммунодефицита).

•  Длительный прием КОК женщинами, инфицированными ВПЧ.

Классификации РШМ:

• по локализации;

• по анатомической форме роста;

• по гистологической структуре;

• по стадии распространения.

Классификация РШМ по локализации:

• рак экзоцервикса (видимой части шейки) - более благоприятная локализация (рак легче обнаружить, гистологически это плоскоклеточный рак, он более чувствительный к лучевой терапии – ведущему методу лечения РШМ);

• рак цервикального канала - позже диагностируется, по гистологической структуре чаще железистый - менее чувствительный к лучевой терапии; у женщин в постменопаузе рак в канале шейки может быть и плоскоклеточным (с возрастом происходит смещение переходной зоны в цервикальный канал).

Значение: необходимость правильного получения материала для цитологического скрининга (с экзоцервикса и обязательно из канала шейки специальной цитощеткой).

Классификация РШМ по гистологической структуре:

• Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки (ороговевающий, неороговевающий, низкодифференцированный) – наиболее частый (80-85%).

• Железистый (аденокарцинома) – гораздо реже (15-20%).

• Светлоклеточная карцинома.

• Железисто-солидный рак.

Классификация РШМ по анатомической форме роста:

• экзофитная форма (32%) - типа цветной капусты, в виде узла; растет в просвет влагалища;

• эндофитная форма (52%) - растет в глубину тканей, «бочкообразная шейка»;

• смешанная форма (16%);

• язвенная форма (в результате распада опухоли формируется кратерообразная язва с подрытыми краями и желтоватым дном).

Пути распространения РШМ:

• По протяжению (ведущий путь) - рак распространяется на тело матки, влагалище, на связочный аппарат матки (кардинальные, крестцово- маточные, шеечно-пузырные связки) и параметральную клетчатку; позднее - на мочевой пузырь и прямую кишку.

• Лимфогенный путь - происходит поражение регионарных лимфоузлов (тазовые лимфоузлы по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, запирательные узлы); поражение паховых, парааортальных, надключичных лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы.

• Гематогенный путь - возникают отдаленные метастазы в печени, мозге, костях, позвоночнике, других органах.

Классификации по стадии распространения РШМ

1. Классификация по системе ТNМ (для специалистов онкологов). Т (тумор)- состояние первичного очага; N – состояние регионарных лимфоузлов; М – наличие отдаленных метастазов.

2. Классификация ФИГО (достаточно сложна - предназначена для онкогинекологов).

Для врачей других специальностей наиболее удобна отечественная классификация (Минздрав СССР, 1985):

• 0 стадия

• I стадия – процесс ограничен шейкой матки

- Iа1-инвазия не более 1 мм (микроинвазивный рак)

- Iа2-инвазия от 1 до 3 мм (микрокарцинома)

- Iб инвазия более 3 мм (распространенный инвазивный рак, ограничен шейкой)

• II стадия – процесс вышел за пределы шейки

- IIа стадия (влагалищный, маточный варианты)

- IIб – параметральный вариант

• III стадия

- IIIа стадия (влагалищный вариант или метастазы в придатках)

- IIIб стадия (параметрий до стенки, регионарные метастазы или гидронефроз и

нефункционирующая почка)

• IV стадия

-IVа стадия - (пузырный, ректальный варианты)

-IVб – отдаленные метастазы

О стадия – Ca in situ (интраэпителиальный или преинвазивный рак) – опухолевые клетки не разрушили базальную мембрану, а значит, не проникли в подлежащую строму, не разрушили лимфатические и кровеносные сосуды – исключается метастазирование. Лечебное воздействие направлено только на первичный очаг.

Симптоматика РШМ:

• Средний возраст больных РШМ равен 48-50 лет (перименопауза), однако РШМ может быть диагносцирован в репродуктивном, в подростковом возрасте. РШМ «помолодел».

• Патогномоничных жалоб для РШМ не существует.

• Возможно бессимтомное течение на доклинических стадиях (преинвазивный, микроинвазивный рак). Чаще всего есть симптом – бели, но на длительно существующие бели женщина может не обращать внимания.

Вывод – ранняя диагностика РШМ должна быть активной (профосмотры с цитологическим скринингом, при необходимости кольпоскопия, прицельная биопсия).

Относительно «ранние симптомы» инвазивного рака - лимфорея и контактные кровотечения:

• Лимфорея - жидкие, водянистые бели (нередко принимаются женщиной за подтекание мочи). Лимфорея – признак разрушенных лимфатических капилляров, а значит - инвазивного рака.

• Контактные кровотечения возникают (у менструирующих женщин между менструациями, у пожилых - на фоне менопаузы) от малейших физических воздействий: после коитуса, гинекологического осмотра, подъема тяжести, акта дефекации. Обусловлены хрупкостью сосудов опухоли. Это не патогномоничный, но очень подозрительный на РШМ симптом.

Поздние признаки (признаки запущенности процесса):

• Метроррагии (ациклические кровотечения) указывают на распад опухоли.

• Бели жидкие, гноевидные, выделения типа «мясных помоев», порой с очень резким гнилостным запахом (признак распада и инфицирования опухоли).

• Боли - в глубине таза, в крестце, нижних конечностях (ночные, «грызущие») – признак вовлечения в процесс нервных сплетений таза, запирательного или седалищного нервов.

• «Белый и синий» отек нижних конечностей: белый отек следствие лимфостаза (блокада тазовых узлов метастазами), синий - следствие нарушения венозного оттока в результате сдавление конгломератом узлов подвздошных вен.

• Симптомы со стороны смежных органов: мочевого пузыря (болезненное и учащенное мочеиспускание, гематурия, подтекание мочи через влагалище в результате формирования влагалищно-пузырного свища); прямой кишки (запоры, явления частичной низкой кишечной непроходимости, примесь слизи и крови к каловым массам, формирование ректо-вагинального свища).

• Симптомы отдаленных метастазов - зависят от локализации.

Причины смерти при РШМ:

• Массивные кровотечения из половых путей в результате распада опухоли с повреждением сосудов. Неотложная помощь – тугая тампонада влагалища, средства местного гемостаза. При неэффективности – перевязка внутренних подвздошных артерий. Вопрос о тактике решается индивидуально.

• Метастазы в жизненно важные органы.

• Прогрессирующая ХПН и уремия (мочеточники сдавливаются параметральными инфильтратами, приводя к развитию гидроуретеров и гидронефрозов, анурии). Известно изречение «РШМ убивает чужими руками» - больные нередко умирают от почечной недостаточности (возможно сдавление мочеточников не только раковыми инфильтратами, но и в результате постлучевого склероза параметриев). Необходим контроль функции почек у излеченных больных, получавших лучевую терапию.

Диагностика РШМ

Две задачи диагностики: обнаружить рак и верифицировать – подтвердить морфологически; определить стадию (распространенность процесса).

Методы диагностики:

1. Данные анамнеза (жалобы, патология шейки в анамнезе, ИППП, особенности

сексуального поведения, репродуктивной функции). Функции смежных органов.

2. Общий осмотр (надключичные и паховые лимфоузлы, лимфостаз нижних конечностей).

Бледность (анемия). Кахексия - на очень поздних стадиях.

3. Гинекологическое исследование.

4. Дополнительные методы исследования.

Гинекологическое исследование

Исследование с помощью гинекологических зеркал

• На доклинической стадии (преклинический рак) нет характерных изменений на шейке (чаще обнаруживается участок гиперемии, как при эрозии, но легко кровоточит при дотрагивании). Для установления диагноза рака необходимы дополнительные методы (кольпоскопия, цитология, для верификации - прицельная биопсия шейки с выскабливанием канала шейки и гистологическим исследованием материала).

• При клиническом раке можно видеть на шейке экзофитные разрастания (типа цветной капусты или узлов), кратерообразную язву, гипертрофию шейки – «раздутая шейка», «бочкообразная шейка», лимфорею или кровяные выделения. Верификация – биопсия шейки.

Бимануальное исследование (влагалищно-ректо-абдоминальное). Оценивается:

• консистенция шейки (шейка плотная - «плотность сырого картофеля»);

• подвижность шейки;

• состояние матки;

• состояние связочного аппарата (инфильтрация крестцово-маточных, кардинальных, шеечно-пузырных связок);

• состояние параметральных пространств (наличие инфильтратов), ректо-вагинальной перегородки;

• состояние боковых стенок таза (наличие конгломератов в проекции подвздошных лимфоузлов).

После верификации диагноза дальнейшее обследование направлено на уточнение стадии процесса:

• УЗИ органов малого таза, почек, печени;

• КТ малого таза;

• хромоцистоскопия, ректороманоскопия;

• рентгенологическое исследование легких;

• по показаниям - внутривенная урография, углубленное обследование кишечника, исследование костей, позвоночника, мозга.

Стадия устанавливается до начала лечения. При сомнениях – склоняются в сторону меньшей стадии, что позволяет запланировать более радикальное лечение.

Лечение РШМ

Основные виды лечебных воздействий: операция и лучевая терапия, в настоящее время в ряде случаев применяют химиотерапию.

Основные методы лечения:

• оперативный метод;

• сочетанно-лучевая терапия (внутриполостное и дистанционное облучение);

• комбинированный метод (операция+лучевая терапия);

• химио-лучевая терапия.

  Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии процесса, а также от возраста, сопутствующей гинекологической патологии и ЭГП, от гистологической структуры опухоли и некоторых других факторов.

• При 0 стадии рака - лечебные воздействия направлены только на опухолевый очаг (аксиома – при 0 стадии нет условий для метастазирования). В молодом возрасте метод выбора – конусовидная эксцизия шейки (электрохирургическим, ножевым способом, с помощью СО2-лазера) или хирургическая ампутация шейки матки. При сопутствующей патологии матки или придатков (миома, аденомиоз) – методом выбора является экстирпация матки, по показаниям с придатками. После 50 лет – простая экстирпация матки с придатками.

• При Iа1 – в молодом возрасте тактика, аналогичная таковой при 0 стадии (конизация или простая гистерэктомия). При Iа2 и Iв стадии – комбинированный метод лечения (расширенная экстирпация матки по Вертгейму + лучевая терапия) или сочетано-лучевая терапия.

• При IIа стадии комбинированный метод - только при маточном и влагалищном варианте, в остальных случаях проводится сочетанно – лучевая терапия.

• При III стадии – только сочетанно-лучевая терапия.

• При IV стадии – симптоматическая терапия, паллиативная лучевая терапия (уменьшение болей, остановка кровотечения), разрабатываются варианты химиотерапии.

Ведущим методом лечения РШМ в настоящее время (с учетом поздней диагностики) остается сочетанно-лучевая терапия.

Профилактика РШМ

В настоящее время профилактику РШМ делят на первичную и вторичную.

Методы первичной профилактики (предупреждение развития дисплазии и РШМ)

1. Вакцинация против ВПЧ-инфекции – разработаны профилактические вакцины.

2. Мероприятия по снижению факторов риска:

• своевременное и правильное сексуальное образование и воспитание, направленное на предупреждение раннего начала половой жизни, рискованного сексуального поведения;

• профилактика ИППП, в том числе ВПЧ и ВПГ инфекций (применение барьерных методов защиты);

• профилактика абортов;

• отказ от курения;

• своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Мероприятия вторичной профилактики (направлены на своевременное выявление и правильное лечение предраковых заболеваний – дисплазии шейки матки).

Выделяют два этапа:

1 этап (скрининговый) – ежегодные профилактические осмотры женщин с обязательным цитологическим скринингом (осмотры организованного населения и неорганизованного в смотровых кабинетах поликлиник).

 2 этап – углубленное обследование «отсеянных» женщин (с неблагоприятной цитологией, визуальными изменениями шейки) в кабинете патологии шейки:

• кольпоскопия простая и расширенная;

• прицельная биопсия, по показаниям кюретаж цервикального канала, с гистологическим исследованием материала;

• после уточнения диагноза проводится лечение в соответствии с характером заболевания.

Вакцинация против ВПЧ

• Профилактическая квадривалентная вакцина ГАРДАСИЛ.

• Бивалентная вакцина ЦЕРВАРИКС.

Обе вакцины профилактические!

Ситуационные задачи по теме «Злокачественные новообразования женских половых органов»