Задача 6.6

Пациентке В., 47 лет по поводу метроррагии проведено лечебно-диагностическое выскабливание. Гистологический ответ – атипическая гиперплазия эндометрия.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. План обследования пациентки.

4.. Лечение данной пациентки.

5. Прогноз для жизни.

Задача 6.7

Пациентка Н., 55 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.

Пациентка направлена в гинекологическое отделение для обследования.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка чистая, выделения кровяные в умеренном количестве.

Бимануальное исследование. Шейка обычной консистенции. Матка в типичном положении, не увеличена, плотная, безболезненная. Своды свободные, придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

Гистероскопия. В полости матки железистые полиповидные разрастания тусклого желтовато-серого цвета.

Проведено раздельное диагностическое выскабливание матки. Соскоб обильный. Гистологический ответ: в соскобе из полости матки фрагменты железистого эпителия в состоянии атрофии; в соскобе из полости матки – атипическая гиперплазия эндометрия.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение пациентки.

4. В случае оперативного лечения – объем операции.

5. Прогноз заболевания.

Тема 7. Эндометриоз половых органов.

Краткое содержание темы

Эндометриоз (эндометриоидная гетеротопия, эндометриоидная болезнь) – доброкачественное разрастание за пределами слизистой оболочки тела матки ткани, анатомически и функционально сходной с эндометрием и подвергающейся циклическим изменениям.

Актуальность проблемы:

• Высокая заболеваемость (среди женщин репродуктивного возраста до 10%).

• Тяжелые физические и психоэмоциональные страдания пациенток.

• Клинические проявления эндометриоза значительно снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность.

• Бесплодие.

• Эндометриоз – полисистемное заболевание (в процесс вовлекаются: НС, ЖКТ, мочевыделительная система, иммунная и др.).

• Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения.

Этиопатогенез эндометриоза

Эндометриоз – иммуно - и гормональнозависимое, генетические детерминированное заболевание, характеризующееся наличием эктопированного эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Этиология окончательно не установлена и остается предметом дискуссий. Общепринятые теории развития эндометриоза (имплантационная, метапластическая, эмбриональная, дисгормональная) – остаются в силе. В последние годы широко изучается роль:

• эндокринных, иммунологических и генетических нарушений, способствующих имплантации клеток эндометрия;

• локальных факторов, участвующих в возникновении и росте имплантов и развитии местных воспалительных реакций;

• ауто - и паракринных механизмов регуляции эндометриоидных гетеротопий;

• доказана значимость избыточного ангиогенеза, как одного из ключевых звеньев формирования различных форм эндометриоза.

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют: генитальный (90-95%) и экстрагенитальный.

Генитальный эндометриоз традиционно разделяют на наружный (очаги расположены вне матки: яичники, маточные трубы, тазовая брюшина, ректовагинальная перегородка, влагалище); и внутренний (эктопия в мышечном слое матки – аденомиоз).

Внутренний эндометриоз (аденомиоз): диффузный (по распространенности выделяют 4 стадии) и узловой.

Кассификация эндометриоидных кист яичников (эндометриом) выделяет 4 стадии.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации (4 стадии).

Согласно классификации Американского общества фертильности, поражение органов малого таза при эндометриозе (брюшина, яичники, трубы) оценивается в баллах, при этом выделяют 4 стадии.

Клиническая картина

Основные клинические проявления эндометриоза (дисменорея, гиперполименорея, диспареуния, пред - и постменструальные кровяные выделения, нарушения функции соседних органов, бесплодие, синдром хронической тазовой боли) – значительно снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность. Клиническая картина имеет специфику в зависимости от локализации очагов и их распространенности.

У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ретроцервикальным эндометриозом ведущим симптомом являются постоянные тазовые боли, диаспареуния, возможны дизурические расстройства, нарушения акта дефекации.

При аденомиозе ведущие симптомы – гиперполименорея, пред - и постменструальные мажущие коричневатые выделения, дисменорея, анемия.

Характерным симптомом эндометриоза считается бесплодие.

Причины бесплодия при эндометриозе:

• нарушение анатомо-функциональных отношений между яичником и маточной трубой;

• непроходимость труб;

• дисфункция яичников (НЛФ, лютеинизация неовулировавшего фолликула);

• функциональная неполноценность эндометрия (рефрактерность, сопутствующий хронический эндометрит);

• активация В-1 лимфоцитов, усиливающих локальные аутоиммунные реакции, продукцию антиэндометриальных и антиспермальных антител;

• изменение концентрации цитокинов, интерлейкинов, факторов роста и простагландинов в перитонеальной жидкости, секрете маточных труб.

Диагностика эндометриоза

Стартовые методы диагностики - оценка личного и семейного анамнеза, гинекологическое исследование.

Инструментальные исследования:

• УЗИ (диагностика аденомиоза, эндометриоидных кист).

• Гистерография, КТ и МРТ.

• Гистероскопия – диагностика аденомиоза, сопутствующей патологии эндометрия и матки.

• Лапароскопия – позволяет окончательно установить диагноз наружного эндометриоза, оценить стадию распространенности, оценить проходимость маточных труб.

• Кольпоскопия – позволяет диагносцировать эндометриоз шейки матки.

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от локализации эндометриоза и клинических проявлений: с функциональными кистами и истинными опухолями яичников, раком яичников, миомой матки, патологией эндометрия, хроническим сальпингоофоритом, генитальным туберкулезом, генитальным герпесом, хориокарциономой, злокачественными опухолями ЖКТ и др.

Лечение

Основные положения о лечении эндометриоза:

• Независимо от клинических проявлений лечение эндометриоза показано всем женщинам с установленным диагнозом (у 75% процесс неизбежно прогрессирует уже в течение года).

• До настоящего времени ни один метод лечения самостоятельно не приводит к полному излечению.

• Лечение должно быть комплексным, учитывая особенности патогенеза и полисистемность поражения.

• Цели лечения: уменьшение болевого синдрома, профилактика рецидивов, повышение вероятности наступления беременности.

Основные методы лечения эндометриоза – медикаментозный и хирургический, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

В основе медикаментозного метода лечения лежит гормонотерапия. В качестве компонентов комплексного лечения могут быть использованы ферментные препараты и иммунокорректоры.

Общие положения о роли гормонотерапии в лечении эндометриоза:

• Гормонотерапия - патогенетически обоснованный метод лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

• Цель гормонотерапии – угнетение активности ГГЯС, достижение гипоэстрогенного состояния, прекращение пролиферации, развитие атрофии очагов эндометриоза.

• Гормонотерапия не приводит к полному излечению, но позволяет предупредить прогрессирование заболевания, уменьшить клинические проявления, увеличить межрецидивный промежуток, реализовать репродуктивные планы.

Препараты для гормонотерапии эндометриоза:

• агонисты гонадолиберина;

• антигонадотропины;

• гестагены (диеногест);

• комбинированные оральные контрацептивы (особенно диеногестсодержащие).

В экспериментальных работах доказано, что в отличие от других гестагенов диеногест значительно снижает объем эндометриоидных имплантов, обладая прямым ингибирующим действием на пролиферацию эктопически расположенной ткани эндометрия. Эффективность лечения диеногестом в суточной дозе 2 мг в непрерывном режиме сравнима с таковой при применении обычных схем даназола или агонисты гонадолиберина, при этом безопасность и толерантность оказались выше.

Хирургическое лечение. Операционный доступ (лапароскопия, лапаротомия) и объем оперативного вмешательства зависят от многих факторов: локализации и распространенности эндометриоза, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей гинекологической патологии, соматических заболеваний. Операции могут быть органосохраняющими (при эндометриоме) и радикальными, вплоть до гистерэктомии и резекции соседних органов.

Профилактика эндометриоза. Эффективных методов нет. Имеет значение профилактика абортов, диагностических выскабливаний матки, инфекционно-воспалительных процессов половых органов. Доказан защитный и лечебный эффект приема КОК.

Ситуационные задачи по теме «Эндометриоз»