Сокращения

АБЭ – ацетобелый эпителий

АГС – адреногенитальный синдром

АД – артериальное давление

АМК – аномальные маточные кровотечения

АФС – антифосфолипидный синдром

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВИН – вульварная интраэпителиальная неоплазия

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВМК – внутриматочный контрацептив

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПП – вторичные половые признаки

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВПР – врожденные пороки развития

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ГГ – генитальный герпес

Гн-РГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ГТ- гонадотропины

ГЭ – гиперплазия эндометрия

ГСГ – гистеросальпингография

ГШ – геморрагический шок

ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат

ДХС – добровольная хирургическая стерилизация

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ЗПР – задержка полового развития

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ИТШ – инфекционно-токсический шок

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛШМ – лейкоплакия шейки матки

МРТ – магнитно-резонансная томография

М-эхо – срединное эхо

НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НМЦ – нарушения менструального цикла

НПР – нарушения полового развития

ППР – преждевременное половое развитие

ОАА – отягощенный акушерский анамнез

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЯ – опухоли яичников

ООЯ – опухолевидные образования яичников

ПВИ – папилломавирусная инфекция

ПГС – постгистерэктомический синдром

ПОН – полиорганная недостаточность

ПМС – предменструальный синдром

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭ – перенос эмбриона

РДС – респираторный дистресс-синдром

РМТ – рак маточной трубы

РТМ – рак тела матки

РШМ – рак шейки матки

РЯ – рак яичников

СЗП – свежезамороженная плазма

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СПКЯ – синдром поликистозных яичников

СТФ – синдром тестикулярной феминизации

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

С/б – сердцебиение

СЦТБ – синдром циклических тазовых болей

ТТГ – тиреотропный гормон

УГХ – урогенитальный хламидиоз

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ЦДК – цветное допплеровское картирование

ЦИН – цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦНС – центральная нервная система

ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ЭЭ – этинилэстрадиол

17-ОП - гидроксипрогестерон

Тема 1. Нарушения полового развития девочек

Краткое содержание темы

Нарушения полового развития девочек (НПР) возникают в периоде полового созревания и проявляются: нарушением развития наружных и внутренних половых органов, отклонением от нормы сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, нарушением становления менструальной функции.

Эпидемиология и актуальность проблемы НПР

Частота нарушений полового развития у девочек, с учетом стертых форм, составляет 10-15%. НПР представляют риск нарушений специфических функций женщины (менструальной и детородной) в будущем. Своевременная диагностика и правильная коррекция НПР значительно улучшают репродуктивный прогноз и качество жизни женщин.

Этиологические факторы НПР: последствия перинатальных повреждений, органическая патология ЦНС, генетические дефекты, пороки развития половых органов (дисгенезия гонад), влияние неблагоприятных средовых факторов, тяжелая экстрагенитальная патология.

Классификация НПР:

• преждевременное половое развитие;

• задержка/отсутствие полового развития;

• половое развитие по типу стертой вирилизации.

Преждевременное половое развитие/созревание девочек (ППР)

Характерно появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте раньше 7-8 лет и менархе – раньше 10 лет. Частота ППС в популяции девочек составляет 0,5%. Диагноз в большинстве случаев устанавливается своевременно.

Классификация ППР: истинное (идиопатическое, обусловленное поражением ЦНС); ложное (изосексуальное, гетеросексуальное); неполное (изолированное телархе, пубархе).

Истинное ППС (гонадотропин-зависимое) - самая частая форма (90% от всех случаев). Причина - преждевременная активность системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Половое развитие всегда изосексуальное (по женскому типу) и полное. В большинстве случаев ППС начинается в 5-7 лет, однако, может стартовать и в возрасте 2-4 лет. Различают два вида истинного ППР в зависимости от причины: идиопатическое и обусловленное поражением ЦНС.

Идиопатическое – конституциональное (неуточненного генеза): а) спорадическое (нет семейной отягощенности); б) семейное (отягощенность по линии матери или отца).

Причина не известна. Имеет место преждевременная секреция гонадолиберина в гипоталамусе. Диагноз устанавливается методом исключения заболеваний ЦНС. Чаще возникает у девочек в возрасте старше 4-6 лет. При раннем начале и быстром темпе ППР без проведения лечения высока вероятность низкорослости во взрослом состоянии.

Лечение. Вопрос о лечении агонистами гонадолиберина решается индивидуально и зависит от возраста и темпов ППС. Необходима беседа с родителями, психологическая поддержка. Диспансерное наблюдение.

Истинное ППР на фоне органических поражений головного мозга

Причины – заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина в гипоталамусе и гонадотропных гормонов в аденогипофизе: опухоли, пороки развития ЦНС и врожденные неврологические нарушения, повреждения головного мозга, воспалительные процессы (энцефалиты, менингиты, абсцесс мозга), гранулематозные процессы, гидроцефалия, сосудистая патология мозга.

Чаще возникает у девочек более раннего возраста (до 4 лет). Кроме признаков ППР, имеет место неврологическая симптоматика. Диагностика направлена на выявление органической патологии ЦНС (МРТ или КТ, консультация окулиста, невропатолога).

Лечение зависит от характера патологического процесса (основного заболевания).

Ложное ППР (изосексуальное, гетеросексуальное)

Ложное изосексуальное (по женскому типу) ППС

Обусловлено автономной избыточной продукцией эстрогенов яичниками (эстрогенпродуцирующие кисты и опухоли яичников) или надпочечниками (кортикоэстрома). ППР при этом не является гармоничным - выражены только эстрогензависимые признаки: происходит развитие молочных желез, увеличение матки, появление менструаций. Диагностика базируется на результатах методов визуализации (УЗИ, МРТ или КТ) органов малого таза и надпочечников. Лечение. При обнаружении опухоли показана операция. При выявлении кисты яичника вначале тактика выжидательная, контроль УЗИ через 3-4-месяца. Если размеры кисты уменьшаются – оперативное лечение не потребуется.

Ложное гетеросексуальное (по мужскому типу) ППР

Характерно появление мужских вторичных половых признаков из-за избытка андрогенов в организме девочки. Наиболее частая причина – врожденная классическая форма адреногенитального синдрома (синоним - врожденная дисфункция коры надпочечников - ВДКН); реже - андрогенпродуцирующие опухоли яичников или коры надпочечников.

Клиническая картина ВДКН:

• При рождении девочки возможны признаки вирилизация наружных половых органов (вплоть до неправильного определения пола новорожденного).

• В детстве, в возрасте 2-4 лет, появляются и нарастают симптомы гиперандрогении (гирсутизм, адренархе, угри, вирилизация НПО); характерен ускоренный рост, а в последующем - низкорослость; выражен рельеф мускулатуры – «фигура Геркулеса»; формируется мужское телосложение, кадык, низкий тембр голоса.

• При достижении возраста пубертата у таких девочек женские ВПП не развиваются, остаются недоразвитыми внутренние половые органы (маленькая матка, узкое и короткое влагалище), имеет место первичная аменорея.

Диагностика: повышен уровень ДГЭА-сульфата (надпочечниковый андроген) и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке, костный возраст значительно опережает паспортный, кариотип 46ХХ. Лечение классической формы АГС проводится препаратами глюкокортикоидов с момента установления диагноза.

Для андрогенпродуцирующих опухолей яичников (андробластома, липидоклеточные опухоли) или надпочечников (андростерома, кортикоандростерома) характерны: стремительные темпы вирилизации; при УЗИ, МРТ – признаки объемного процесса в яичнике или надпочечнике; высокий уровень андрогенов в сыворотке крови. Лечение опухолей оперативное.

Задержка полового развития (ЗПР)

Характерно отсутствие ВПП к 12-13 годам и менархе – к 15 годам. Причина - дефицит

эстрогенов в результате гипогонадизма. Частота ЗПР, с учетом стертых форм, составляет 10-15%. Диагностика нередко запоздалая.

Классификация ЗПР:

• ЗПР на фоне первичного гипогонадизма (гипергонадотропная форма).

• ЗПР на фоне вторичного гипогонадизма (гипогонадотропная форма).

ЗПР на фоне первичного гипогонадизма (гипергонадотропная форма)

Первичный уровень поражения - гонады. Причины - врожденная или приобретенная патология яичников. Уровень ЛГ и ФСГ высокий (в соответствии с принципом обратной отрицательной связи).

Этиология первичного гипогонадизма:

• врожденные аномалии яичников (дисгенезии гонад), генетические дефекты ферментов стероидогенеза в яичниках (первичная рефрактерность гонад);

• приобретенная яичниковая недостаточность: аутоиммунный оофорит (СРЯ - вторичная рефрактерность яичников); вирусные инфекция в пубертате (могут приводить к гибели фолликулов и снижению яичникового резерва); операции на яичниках с субтотальной резекцией; лучевая или химиотерапия.

Дисгенезия гонад - (вместо яичников соединительнотканные тяжи). Наиболее частая патология. Причины - хромосомные нарушения или внутриутробное повреждение гонад - кастрация (роль внутриутробной вирусной инфекции). Три формы дисгенезии (типичная, чистая, смешанная). Лечение – проведение заместительной гормональной терапии препаратами женских половых гормонов с пубертата до среднего возраста менопаузы. При наличии Y-хромосомы в кариотипе обязательно проводится удаление гонад в связи с высокий риск образования опухолей. Подробней о дисгенезии гшонад смотри в разделе «Аменорея».

ЗПР на фоне вторичного гипогонадизма (гипогонадотропная форма)

Характерно низкое содержание гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в крови. Уровень поражения – центральный. Различают дефицит гонадотропинов: а) преходящий (временный) и б) хронический.

Причины преходящего (временного) дефицита гонадотропинов:

• Конституциональная задержка полового развития.

• Дефицит массы тела.

• Чрезмерные физические нагрузки – спорт (сочетание дефицита массы и стресса).

• Стресс, особенно хронический (социальное неблагополучие, алкоголизм родителей, конфликты в семье, в школе, с друзьями).

• Хронические соматические заболевания.

Лечение – мероприятия с учетом выявленной причины, ЗГТ обычно не требуется!

Хронический дефицит гонадотропинов (патология гипоталамуса или гипофиза):

а) изолированный дефицит гонадотропных гормонов; б) дефицит нескольких гипофизарных гормонов, в том числе гонадотропных – ФСГ и ЛГ.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов (гипогонадотропный гипогонадизм) - характерно снижение уровня ГТ при сохраненном уровне других тропных гормонов аденогипофиза. Причина - скрытая патология гипоталамуса, реже – аденогипофиза.

Дефицит нескольких гипофизарных гормонов (в том числе гонадотропных)

Причины: идиопатический гипопитуитаризм, аплазия гипофиза, опухоли гипоталамуса или гипофиза, операции, лучевая терапия, химиотерапия, последствия воспалительного процесса, дегенеративные процессы, аутоиммунное поражение гипофиза.

Клиническая картина - недостаточность всех желез внутренней секреции (пангипопитуитаризм). Лечение зависит, прежде всего, от характера выявленной патологии. При хроническом стойком дефиците эстрогенов, независимо от уровня поражения (гонады или ЦНС), показана ЗГТ препаратами женских половых гормонов с целью развития ВПП, половых органов, становления менструального цикла. При выраженном хроническом гопогонадизме ЗГТ проводится длительно - до среднего возраста наступления менопаузы (48-50 лет).

Прогноз при задержке полового развития:

• Если своевременно не корригировать – ЗПР трансформируется в половой инфантилизм с его неблагоприятными последствиями (НМЦ, бесплодие, невынашивание, акушерские осложнения).

• В репродуктивном периоде жизни у пациенток с вторичным гипогонадизмом возникнет необходимость индукции овуляции препаратами гонадотропных гормонов.

• При первичном гипогонадизме – прогноз для репродуктивной функции хуже – потребуются ВРТ (донация яйцеклетки).

Изолированная задержка менархе (первичная аменорея при нормально развитых вторичных половых признаках)

Возможные причины:

• синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХУ);

• анатомические аномалиии развития (агенезия влагалища и матки – синдром Рокитанского – Кюстнера - Майера);

• наличие препятствий для оттока менструальной крови – агенезия или атрезия гимена, влагалища, поперечная перегородка влагалища;

• синдром Ашермана в результате туберкулеза гениталий с поражением эндометрия (редкая причина первичной аменореи).

Нарушения полового развития по типу стертой вирилизации:

• синдром ПКЯ (половое развитие чаще своевременное);

• пубертатная форма АГС (половое развитие чаще запоздалое);

• пубертатный гипоталамический синдром - юношеский диспитуитаризм (половое развитие чаще преждевременное).

Для всех этих заболеваний характерен синдром гиперандрогении (гирсутизм, акне, себорея) в сочетании с НМЦ. Каждая патология лечится по своим принципам. В комплексной терапии используются КОК с андиандрогенным эффектом.

Подробнее о СПКЯ, АГС смотри в теме «Нейроэндокринные синдромы».

Общие принципы диагностики и ведения девочек с НПР:

• Своевременность диагностики НПР.

• Полноценное обследование с целью выявления причины, уровня и характера поражения.

• Проведение адекватного и своевременного лечения.

Возможный объем обследования при НПР у девочек:

• Рутинные методы (жалобы, анамнез, общий осмотр, оценка физического и полового развития с составлением формулы полового развития, гинекологическое исследование).

• УЗИ органов малого таза, по показаниям - надпочечников, МРТ или КТГ мозга, МРТ яичников, надпочечников.

• Определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в крови.

• Медико-генетическое консультирование с проведением кариотипирования (при подозрении на дисгенезию гонад, СТФ, АГС), генетических исследований.

• Оценка костного возраста.

• Консультации специалистов: невропатолога, окулиста, по показаниям психиатра.

• Определение антиовариальных аутоантител (при подозрении на аутоиммунный оофорит).

Ситуационные задачи по теме «Нарушения полового развития девочек»