Тема 14. Бесплодный брак

Краткое содержание темы

Бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года ругулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Частота бесплодного брака (ББ) варьирует в пределах 10-20%.

Классификация бесплодия:

• женское, мужское, сочетанное;

• первичное и вторичное;

• относительное и абсолютное.

Обследование по бесплодию лучше проводить в специализированных учреждениях – в центрах планирования семьи и репродукции. При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга.

Женское бесплодие (до 45% в структуре бесплодного брака).

Варианты женского бесплодия (с точки зрения патогенетического фактора, в основном определяющего общую тактику ведения пациенток):

• Эндокринное бесплодие.

• ТПБ - трубноперитонеальное бесплодие.

• Маточная форма бесплодия.

• Эндометриоз.

• Психогенное бесплодие.

• Иммунное бесплодие.

Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции в яичниках: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), лютеинизация неовулировавшего фолликула.

Причины ановуляции и НЛФ:

• гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);

• гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная олиго - аменорея, или НЛФ), сопровождающаяся или не сопровождающаяся СПКЯ);

• яичниковая недостаточность: дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения;

• ВДКН;

• гипотиреоз (не/ или сопровождающийся гиперпролактинемией).

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром) – преждевременная лютеинизация преовуляторного доминантного фолликула без овуляции. Причины до настоящего времени не установлены. Наиболее часто встречается при эндометриозе.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Причины трубного бесплодия - анатомо­функциональные нарушения маточных труб; причины перитонеального бесплодия - спаечный процесс в области малого таза. Из­-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — ТПБ. На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения.

К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо­морфологических изменений. К нарушению функции маточных труб чаще всего приводит гормональный дисбаланс, в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и при гиперандрогениях различного происхождения.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, окклюзии, перекрутов, перевязки при ДХС, сдавлении патологическими образованиями. Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённые ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.

Маточная форма бесплодия имеет место при патологии эндометрия (хронический эндометрит, синехии, полипы), миоме, пороках развития матки, инородных телах полости матки, при наличии цервикальных факторов.

Диагностика и лечение женского бесплодия

На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.

Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят ЭКО в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.

Методы диагностики женского бесплодия

Клинические методы: анамнез, физикальные исследования.

Анамнез

При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:

• жалобы (галакторея, диспареуния, вульводиния и др.);

• особенности менструальной, сексуальной, детородной функций, число живых детей; продолжительность бесплодия; методы контрацепции, продолжительность их применения;

• заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников;

• медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств); перенесенные операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса;

• воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; заболевания шейки матки и характер использованного лечения;

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания); наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;

Физикальное исследование

Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела; оценивают состояние кожи и кожных покровов, характер оволосения, наличие гирсутизма и его степень; оценивают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований); проводят бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.

Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.

Лабораторное исследование

Инфекционный скрининг: исследование мазков на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; цитологическое исследование мазков с шейки матки; мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ; исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазм и микоплазм); анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху.

При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным исследованием. При этом больных следует направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).

Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения. Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологов-­эндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.

Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы, надпочечников.

• ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии.

• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанным с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро -­ и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.

• Лапароскопия с хромотубацией показана пациенткам с подозрением на ТПБ, эндометриоз.

• Гистероскопия показана пациенткам при аномальных маточных кровотечениях, при подозрении на внутриматочную патологию. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.

Вопрос о стартовом методе, общем объеме обследования, последовательности проведения параклинических методов решается индивидуально и зависит от предполагаемой на основании анамнеза и рутинных методов причины бесплодия.

При обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе метода для преодоления бесплодия у данной пары, либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО.

Лечение бесплодия зависит от выявленной причины и формы.

• Психогенное бесплодие – лечение у психоневролога.

• Эндокринное бесплодие – проводится коррекция выявленной эндокринной патологии и соответствующая гормональная терапия. Лечение основного заболевания дополняется стимуляцией овуляции.

• ТПБ – консервативная и хирургическая коррекция, при неэффективности - ЭКО.

• Маточная форма. Наиболее частой причиной является хронический эндометрит. Проводится трехэтапное лечение.

• Лечение иммунных форм бесплодия (лечение скрытых латентных инфекций, презерватив на 6 месяцев, при неэффективности – исскуственная инсеминация спермой мужа).

• Эндометриоз – лечение проводится по принципам лечения данного заболевания, при неэффективности - ВРТ.

Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности,) любая консервативная терапия не должна превышать двух лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ.

Вспомогательные репродуктивные технологии.

Частота бесплодных браков в России 15%, что по данным ВОЗ следует считать критическим уровнем. Считается, что в половине случаев супруги нуждаются в использовании методов ВРТ, которые позволяют достаточно эффективно преодолевать инфертильность. Существует целый ряд подходов, которые объединены общим термином ВРТ, в основе которых лежит классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки.

Виды ВРТ:

• собственно ЭКО и ПЭ;

• ИКСИ;

• донорство ооцитов и эмбрионов;

• криоконсервация ооцитов и эмбрионов;

• редукция эмбрионов при многоплодной беременности;

• вынашивание эмбриона/плода женщиной-добровольцем для последующей передачи ребенка генетическим родителям («суррогатное» материнство);

• предимплантационная диагностика наследственных заболеваний.

Существуют показания, противопоказания к определенным видам ВРП. Необходимо обследование и подготовка. Эффективность ВРТ в пределах 15-30%.

Ситуационные задачи по теме «Бесплодный брак»