Тема 4. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (иппп)

Краткое содержание темы

Актуальность инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов:

• лидирующая гинекологическая патология (60-70%);

• самая частая причина обращений к гинекологу;

• частая причина нетрудоспособности женщин;

• наиболее частое показание для госпитализации в гинекологический стационар;

• ВЗОМТ – ведущая причина снижения репродуктивного потенциала женщины.

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

Спектр нарушений репродуктивного здоровья, связанных с ВЗОМТ: НМЦ, бесплодие и неудачи ЭКО, эктопическая беременность, угроза прерывания беременности и неразвивающаяся беременность, невынашивание (в том числе привычное), аномальная плацентация, хроническая плацентарная недостаточность, синдром амниональной инфекции, ВУИ, ГСПЗ.

Этиология и патогенез ВЗОМТ:

• полиэтиологичность;

• микстность;

• возрастающая роль вирусной инфекции, способствующей «подключению» аутоиммуных механизмов поражения, формированию вторичного иммунодефицита.

Две основные группы возбудителей ВЗОМТ:

• возбудители ИППП – абсолютные патогены (гонококки, хламидии, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ);

• представители неспецифической флоры - УПМ (грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, микоплазмы, гарднереллы)

Ведущее значение имеют УПМ - ассоцианты нормального биоциноза влагалища. При дисбиозе влагалища УПМ достигают высокой степени обсемененности и при наличии соответствующих условий (наличие трансмиттеров, несостоятельность защитных барьеров половой системы) могут стать возбудителями ВЗОМТ.

Микстность возбудителей ВЗОМТ и ее значение. Микстность – возможность разнообразных сочетаний представителей ИППП и УПМ.

• Микстность влияет на клинические проявления ВЗОМТ: выше частота хронизации процесса с длительной персистенцией возбудителей; выше вероятность формирования аутоиммунных процессов, а также осложненных деструктивных форм, требующих оперативного лечения.

• Микстность осложняет диагностику и лечение воспалительного процесса.

• Микстность имеет эпидемиологическое значение – при обнаружении одного возбудителя ИППП следует провести обследование на все остальные ИППП.

Пути инфицирования и распространения инфекции на верхний отдел половой системы. Различают два источника инфекции: экзогенная инфекция (ИППП) – половой путь инфицирования; эндогенная инфекция (наличие очагов инфекции в нижнем отделе половых органов: дисбиоз влагалища, неспецифические вагиниты, цервициты). Ведущий путь инфицирования матки и придатков – интраканаликулярный, гораздо реже – гематогенный или лимфогенный. Схема интраканаликулярного пути распространения инфекции: влагалище – канал шейки – полость матки – трубы – брюшина малого таза.

Варианты трансмиссии возбудителей ВЗОМТ:

• Активная трансмиссия сперматозоидами (адгезия), трихомонадами (адгезия, незавершенный фагоцитоз).

• Пассивная трансмиссия – «присасывающий» эффект отрицательного брюшного давления.

• Ятрогенная трансмиссия (любые внутриматочные инструментальные вмешательства диагностического и лечебного характера).

Большое значение в развитии восходящей инфекции имеет несостоятельность физиологических защитных барьеров половой системы во время месячных, после аборта, в послеродовом периоде, при нарушенном «дизайне вульвы», генитальных пролапсах.

Особенности клинического течения ВЗОМТ

Характерно разнообразие клинико-морфологических форм:

• Типично преобладание первично - хронических, малосимптомных - «стертых» и бессимптомных - «скрытых» форм.

• Возможно острое и подострое течение ВЗОМТ.

• Возможно развитие деструктивных форм аднекситов (формирование гнойных полостных образований, требующих оперативного лечения).

• Для ряда возбудителей характерна длительная персистенция, носительство.

Диагностика ВЗОМТ клинико-лабораторная. В настоящее время принята стратегия максимизации диагноза ВЗОМТ или «низкий диагностический порог». Это означает, что для постановки диагноза достаточно наличия минимальных критериев.

Минимальные критерии:

• болезненность при пальпации в нижней части живота;

• болезненность при пальпации придатков при бимануальном исследовании;

• болезненные тракции шейки матки.

При наличии вышеуказанных критериев у сексуально- активных, имеющих риск ИППП женщин, при отсутствии другой установленной причины этих симптомов, кроме ВЗОМТ, рекомендуется проводить эмпирическое лечение. Завышенная диагностическая оценка считается оправданной из-за серьезных потенциальных осложнений в случае недиагносцированного ВЗОМТ и отсутствия своевременного лечения. Своевременное лечение позволяет: предупредить развитие тяжелых, осложненных форм, которые значительно отягощают исход и могут потребовать оперативного лечения; снизить риск хронизации, оптимизировать репродуктивный прогноз.

Дополнительные критерии диагностики ВЗОМТ (не обязательные - могут иметь место или отсутствовать):

• лихорадка;

• патологические бели;

• повышение СОЭ;

• повышение уровня СРБ;

• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, хламидиями, трихомонадами.

Доказательные диагностические критерии ВЗОМТ - выявляются в развернутой стадии заболевания:

• признаки эндометрита по данным биопсии эндометрия;

• эхоскопические признаки поражения труб;

• лапароскопические данные.

Методы идентификации возбудителей ВЗОМТ

Существует 2 группы методов: 1 группа – обнаружение возбудителя, его антигенов или ДНК в исследуемом материале (микроскопические и бактериологические методы, культуральная диагностика, методы ПИФ, ИФА, ПЦР); 2 группа – методы серологической диагностики. Для различных методов характерна разная чувствительность и специфичность.

Лечение ВЗОМТ (консервативное и хирургическое)

Общие принципы лечения:

• Своевременность (при наличии минимальных критериев диагностики).

• Этапность лечения.

• Многокомпонентность (с учетом многочисленных звеньев патогенеза воспалительного процесса).

• Индивидуализированный подход (следует учитывать этиологию, стадию воспалительного процесса, клинико-морфологическую форму поражения придатков, сопутствующую патологию половых органов и ЭГП).

• Реабилитационная направленность (восстановление пострадавших специфических функций женщины).

Основные компоненты консервативного лечения:

• Базисная терапия – применение этиотропных препаратов (АБП, антивирусные, антипротозойные, антимикотики).

• Противовоспалительная терапия (НПВС – ингибиторы синтеза простагландинов), снижают выраженность воспаления, риск фиброзирования (синехии, спайки, рубцы).

• Средства и методы детоксикации (инфузионная терапия), при тяжелых формах - методы экстракорпоральной детоксикации.

• Ферменты, антиоксиданты, метаболики, антимикотики и эубиотики.

• Иммунокорректоры (по показаниям).

• Преформированные физические факторы, ЛФК, гинекологический массаж.

• Гирудотерапия.

• Санаторно-курортное лечение (водо- и грязелечение).

• КОК - на весь период лечения и реабилитации (кроме контрацепции КОК ускоряют репаративные процессы, снижают риск НМЦ и других осложнений).

• Антимикотики (профилактика активизации грибковой инфекции).

• Эубиотики (восстановление биоциноза кишечника и влагалища).

Традиционно в отечественной гинекологии принято при острых ВЗОМТ (впервые установленный диагноз) лечение проводить в три этапа:

• Первый этап - стационарный.

• Второй – амбулаторный.

• Третий – санаторно-курортное лечение.

Трехэтапный вариант лечения позволяет провести полноценное лечение и реабилитацию, снизить риск хронизации и неблагоприятных отдаленных последствий для репродуктивной функции женщины.

Генитальный герпес у женщин

Актуальность проблемы генитального герпеса

1. Генитальный герпес – одна из наиболее распространенных ИППП.

2. Генитальный герпес – «плохо контролируемая» инфекция с точки зрения диагностики, лечения и профилактики.

3. Осложненная форма генитального герпеса с вовлечением в процесс нервной системы – «синдром хронической тазовой боли», значительно снижает качество жизни.

4. Рецидивирующий генитальный герпес с тяжелыми и частыми рецидивами – эмоциональные, психо-сексуальные и социальные проблемы.

5. Генитальный герпес – пожизненная инфекция: самоэлиминации не происходит, излечение невозможно; следует научить пациенток «жить с герпесом».

6. Генитальный герпес наносит существенный «удар по репродуктивному здоровью».

7. Длительная персистенция вируса в эндометрии – риск развития АФС.

8. Генитальный герпес – риск инфицирования плода.

9. Генитальный герпес создает и поддерживает состояние иммуносупрессии,

способствуя «стойкой» ПВИ, более быстрому переходу ВИЧ в СПИД.

В роли возбудителей генитального герпеса могут выступать: ВПГ-2 и ВПГ-1

Источники заражения при генитальном герпесе:

• больные с первичной инфекцией (типичные или атипичные формы генитального герпеса);

• больные с рецидивом генитального герпеса;

• носители (периодически бессимптомн выделяют вирус).

Пути инфицирования (вирус передается контактным путем):

• У взрослых людей – ведущий путь половой.

• У девочек: интранатальный, контактно-бытовой (допускается), аутоинокуляция (самозаражение), диссеминация при рецидиве герпеса других локализаций; половой путь (не исключается).

• Инфицирование плода: интранатальный путь, трансплацентарный (при виремии), возможен восходящий (после излития околоплодных вод).

Основные звенья патогенеза первичного генитального герпеса:

• В месте инокуляции (входные ворота) на кожно- слизистых оболочках происходит размножение вируса.

• Вирус проникает в лимфатическую систему (развитие пахового лимфаденита).

• Вирус проникает в кровь и циркулирует в крови (виремия).

• Вирус внедряется в нервные окончания кожи или слизистых оболочек, центроростремительно продвигается по эндоневральным и периневральным путям, попадает в сенсорные ганглии (паравертебральные пояснично-крестцовые), где вирус пожизненно сохраняется в латентном состоянии.

• В нервных клетках определяются лишь геном и регуляторные протеины латентного состояния (безоболочечные L и PREP частицы). В таком состоянии на вирус не действуют все известные противовирусные средства, так как они действуют при полноценной репликации вирус. Вместе с тем, полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа.

• При активации латентной инфекции вирус распространяется в центробежном направлении, «возвращается туда, откуда пришел» (клинически рецидив).

Классификация генитального герпеса:

• Первичный генитальный герпес (экзогенное инфицирование при коитусе).

• Рецидивирующий герпес (вторичный) – результат реактивации эндогенной инфекции.

Классификация рецидивирующего генитального герпеса по степени тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма. Прогредиентное течение – со временем прогрессирующее нарастание тяжести заболевания.

Классификация генитального герпеса по клинической форме:

• Типичная форма (20%).

• Атипичная форма (60%).

• Носительство (20%).

Классификация генитального герпеса по локализации:

К генитальному герпесу относят все локализации «ниже пояса»: половые органы, ягодицы, бедра. Характерна многоочаговость.

• Герпетическая инфекция нижнего отдела половой системы (вульва, влагалище, шейка); нередко в процесс вовлекаются смежные органы с развитием уретрита, цистита, анусита, проктита).

• Герпетическая инфекция верхнего отдела (матка, придатки, брюшина малого таза, нервные сплетения таза).

Клинические проявления первичного генитального герпеса: инкубационный период (длительность варьирует от 1 до 10 дней, реже до 2-3 недель); стадия продрома (местные и общие симптомы); стадия клинических проявлений.

Стадия клинических проявлений

• При типичной форме изменения в очаге поражения носят классический характер, проходя определенные стадии (отек, эритема, везикулы/пустулы, эрозии/язвочки, корочки/струп, эпителизация без рубцевания). Продолжительность 2-3 недели.

• При атипичной форме в местах поражения появляется отек или эритема (реже буллезная, некротическая формы). Наиболее частая локализация генитального герпеса – вульва, влагалище.

• Как при типичной, так и при атипичной формах возможны явления регионарного пахового лимфаденита.

Герпес органов малого таза (матки и придатков)

Поражение матки протекает в форме хронического эндометрита:

• Чаще бывает бессимптомное течение.

• Ведущим симптомом являются жидкие маточные бели, обилие лейкоцитов в мазках их цервикального канала (до 200-250 в поле зрения).

• Характерны нарушения МЦ (кровяные выделения в середине цикла, обильные и затяжные менструации).

• Длительная персистенция герпетической инфекции в эндометрии может привести к развитию АФС со стойким нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, ХПН, ПОНРП, перинатальные потери и др.).

Герпетический сальпингоофорит протекает в виде хронического рецидивирующего абдоминального болевого синдрома. Факторы, провоцирующие рецидивы:

• любые инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (введение ВМК, ГСГ, гистероскопия и др.);

• роды и аборты;

• переохлаждение, избыточная инсоляция, физическая или психическая травма, прием алкоголя.

Нередко у пациенток с герпесом матки и придатков имеется герпес ягодиц, бедер, наружных половых органов, хронический цистит, уретрит.

Диагноз «ВПГ-эндометрит» и «ВПГ-сальпингоофорит» врачами практически не устанавливается. Вместе с тем, такие формы восходящей инфекции существуют и подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, трубах, крестцово-маточных связках.

У каждой третьей пациентки, страдающей генитальным герпесом, развивается синдром хронической тазовой боли, что расценивается как системное осложнение, связанное с вовлечением в процесс нервной системы (тазовый ганглионеврит, ганглиорадикулит, невралгия).

Диагностика генитального герпеса клинико-лабораторная.

На основании клинических данных диагноз может быть поставлен только при типичной форме поражения вульвы, влагалища, шейки, частота которой лишь 20%. При атипичных формах герпеса нижних отделов, при поражении матки и придатков клинические проявления позволяют лишь заподозрить генитальный герпес, а значит провести лабораторные исследования.

Наиболее доступный и информативный метод диагностики – ПЦР (материал из везикул, эрозий/язвочек, цервикального канала, уретры).

Следует активно искать генитальный герпес!

Обследование на ВПГ инфекцию гениталий целесообразно проводить у пациенток в следующих ситуациях:

• Обнаружение других ИППП.

• Синдром хронической тазовой боли.

• Рецидивирующая патология шейки матки.

• Вульводиния.

• Дистрофические процессы вульвы.

• Хронический вульвовагинит у девочек.

• Хронические ВЗОМТ.

• Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

• ОАА (привычное невынашивание, мертворождение, ХПН, ЗВУР и др.).

Лечение генитального герпеса:

Цели терапии герпеса

• Уменьшение клинической выраженности и продолжительности текущего эпизода (первичного герпеса или рецидива).

• Удлинение межрецидивных интервалов.

• Предотвращение передачи вируса партнеру.

• Профилактика инфицирования плода.

Комплексная терапия генитального герпеса:

Базисная терапия – системные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Поностью не излечивают, так как не влияют на вирус в ганглиях.

• Местное лечение - как дополнение к системным препаратам (свечи генферон, линимент циклоферона, эпиген, ацикловир, гель панавир, крем девирс и др.).

• Иммунокоррекция.

• Вакцинотерапия.

Режимы этиотропной терапии системными противогерпетическими препаратами при рецидивирующем генитальном герпесе:

• Эпизодический режим (во время рецидивов). Прием препаратов следует начать при первых признаках продрома, длительность курса 5 дней.

• Супрессивный режим - противовирусный препарат принимается ежедневно, в непрерывном режиме, длительное время. Цель супрессивной терапии - подавление возможной реактивации латентного ВПГ, профилактика рецидива, уменьшение эпизодов бессимптомного выделения вируса.

Иммунотропные препараты при генитальном герпесе. Целесообразно использовать препараты, обладающие одновременно и противовирусным и иммуностимулирующим действием.

Профилактика генитального герпеса – общие мероприятия по профилактике ИППП. Внимание! Презерватив не в полной мере (на 70%) защищает от генитального герпеса!

Папилломавирусная инфекция женских половых органов

Актуальность проблемы ВПЧ-инфекции:

• Распространенность до 70-80%.

• Онкогенный потенциал (рак шейки, влагалища, вульвы, полового члена, простаты, яичка, гортани и полости рта).

• Риск ВУИ (папилломатоз гортани).

• Профессиональный риск инфицирования врача при проведении лазеровапоризации.

Особенности возбудителя

В настоящее время выделено более 130 типов ВПЧ, которые отличаются друг от друга по нуклеотидной последовательности и антигенным свойствам капсидов. Более 30 – 40 типов ВПЧ поражают эпителий урогенитального тракта.

По онкогенному потенциалу (способности индуцировать неопластические процессы) ВПЧ принято подразделять на разновидности:

• низкого онкологического риска: 3,6,11,13,32,34,40-44,51,61,72,73;

• среднего онкологического риска: 30,35,45, 52,53,56,58;

• высокого онкологического риска: 16,18,31,33,39,50,59,64,68,70.

С развитием рака шейки матки связывают 20 типов ВПЧ, при этом наиболее часто выявляют ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%).

ВПЧ может существовать в клетках в трех формах:

• Непродуктивная форма – вирус реплицируется синхронно с клеткой и «не приносит ей вреда». Вирус может быть годами в клетках, обнаруживается методом ПЦР. Клинически это латентная форма/ носительство.

• Продуктивная (эписомальная) форма – вирус быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки, (субклиническая и клиническая формы ВПЧ-инфекции; характерно наличие «койлоцитов» в мазке, биоптате); эта форма не опасная в плане малигнизации.

• Интегрированная форма - происходит внедрение генома вируса в геном клетки, вирус «навязывает клетке свой стиль работы», оказывает трансформирующее действие, приводя к дисплазии, раку.

Эпидемиология ВПЧ-инфекции:

Источник ВПЧ-инфекции – больной или носитель ВПЧ.

Пути инфицирования: контактный (половой путь), велико значение орально-генитальных контактов в распространении ПВИ; для плода – интранатальный контактный, но возможен восходящий при целых водах (описаны случаи папилломатоза гортани у детей, родившихся плановым кесаревым сечением). КС – не защищает.

Инкубационный период от 4 недель до 6 месяцев; максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаруживается на 6 – ой месяц.

Для ВПЧ-инфекции характерны:

• Высокая контагиозность (частота инфицирования при одном половом контакте с больным или носителем – 70%).

• Большая распространенность – (ВПЧ инфицируется примерно до 75-85% сексуально активных людей на разных этапах жизни).

• Возможность спонтанного разрешения инфекции - элиминация вируса происходит в 85-90% случаев.

Самоизлечение происходит в среднем через 7-8 месяцев (от 3-4 месяцев до 1-2 и даже 4 лет). Самоэлиминация не зависит от онкогенности ВПЧ, а зависит от состояния иммунной системы. Вместе с тем, возможно повторное неоднократное инфицирование тем же типом или другими типами (нередко одномоментно у человека выявляется несколько типов ВПЧ).

Частота элиминации 85-90%, вместе с тем, у 10-15% людей инфекция принимает стойкий характер (не происходит самоизлечения). Опасность в плане развития дисплазии и рака представляет не просто ВПЧ-инфекция, а длительная «стойкая» ВПЧ инфекция, при которой выше риск формирования интегрированной формы.

Факторы формирования «стойкой» ВПЧ-инфекции:

• Раннее начало половой жизни и рискованное сексуальное поведение (выше риск инфицирования, реинфицирования, суперинфицирования и коинфицирования).

• Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ.

• Наличие других ИППП (ВПГ, ЦМВ, хламидии), бактериального вагиноза.

• Курение (в 2 раза повышает риск РШМ при ПВИ; элементы табака снижают в клетке противораковый иммунитет).

• Длительный прием КОК (более 10 лет); метаболизм экзогенных эстрогенов в инфицированных вирусом клетках - мишенях идет с образованием «агрессивного» 16а-гидроксистерона (кофактора канцерогенеза).

• Иммунодефицитные состояния (врожденные дефекты иммунитета, приобретенные ИДС любого генеза).

• Возраст (в связи с особенностями иммунной системы при инфицировании в возрасте старше 35 лет выше риск стойкой инфекции).

Клинические формы ВПЧ-инфекции

• Носительство (латентная форма) - нет визуальных, кольпоскопических, цитологических изменений, но вирус выявляется с помощью ПЦР.

• Субклиническая форма – нет визуальных признаков, но кольпоскопические и морфологические признаки ПВИ есть, ПЦР (+). Плоские кондиломы шейки, наличие койлоцитов в мазках, биоптатах.

• Клиническая форма – визуализируется и клинически распознается (экзофитные кондиломы вульвы, влагалища, шейки (остроконечные и одиночные).

Поражение вульвы ВПЧ

• В основном вызывается ВПЧ 6 и 11 типов.

• Преобладают клинические формы - экзофитные кондиломы (остроконечные, одиночные типа бородавок, гигантские).

• Субклиническая форма – вестибулярный папилломатоз (наблюдение!).

• Диагностика: на основании осмотра (при начальных формах с помощью лупы, вульвоскопии; редко – биопсия (одиночные пигментированные кондиломы).

• Обязательно обследование шейки (нередко имеет место инфицирование шейки высокоонкогенными типами ВПЧ)!

Поражение шейки матки:

• Чаще выявляются высокоонкогенные типы ВПЧ.

• Характерны латентные (нет изменений) и субклинические формы (плоские кондиломы).

• Реже встречаются клинические формы (экзофитные кондиломы – одиночные, остроконечные).

• ВПЧ - ассоциированная патология шейки матки (дисплазия, рак шейки).

Методы диагностики ВПЧ-инфекции

• Данные осмотра шейки с помощью гинекологических зеркал.

• Кольпоскопия.

• Цитологическое исследование (койлоциты, дисплазия). Жидкостная цитология.

• Биопсия (по показаниям).

• ВПЧ-тестирование и типирование (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени). Оценка вирусной нагрузки.

• Определение методом ИФА в слизи шейки онкобелка Е7 (показатель интегрированной формы).

• Определение в моче баланса метаболитов эстрадиола (16-а гидроэстрона – «агрессивного гормона»).

• Обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, другие ИППП).

• Иммуннограмма (по показаниям - при стойкой инфекции).

Принципы и компоненты лечения ПВИ

Носительство – не надо лечить. При моноинфекции – наблюдение, при сочетании с другими ИППП – лечение этих инфекций+иммунокоррекция (гроприносин, ферровир).

Методы лечения субклинических и клинических форм

• Методы деструкции (физические и химические).

• Противовирусные препараты (панавир, гроприносин, ферровир).

• Противоопухолевые препараты (индинол).

• Иммунокорректоры (стимуляция противовирусного иммунитета).

• Системная энзимотерапия, антиоксиданты.

• Лечение других ИПП.

• Нормализация биоциноза влагалища.

• Идет разработка лечебных вакцин (нацелены на онкобелки Е6 и Е7).

Ведущий метод лечения клинических и субклинических форм ПВИ - деструкция.

Методы физической деструкции:

• Лазеровапоризация и лазероконизация (при тяжелой ЦИН). Оптимальный вариант при ВПЧ-ассициированной патологии шейки. Можно при беременности. Меры безопасности для врача.

• Электрорадиохирургический метод (аппарат Сургитрон).

• Криотерапия.

• Электрокоагуляция и электроэксцизия – альтернативный метод.

• Хирургический метод (редко).

Большая частота рецидивов ВПЧ-инфекции после деструкции диктует необходимость применения противовирусных препаратов и иммунокорректоров, что позволит повысить эффективность лечения

С целью повышения активности противовирусного иммунитета при лечении ВПЧ-инфекции используют: препараты интерферона (ИФН), индукторы синтеза интерферона (ИСИ), иммуномодуляторы («работают на ситуацию»).

Профилактика ВПЧ-инфекции и РШМ

1. Правильное (нерискованное) сексуальное поведение.

2. Вакцинация (профилактическая квадривалентная вакцина ГАРДАСИЛ, бивалентная вакцина ЦЕРВАРИКС).

Профилактическая вакцина ГАРДАСИЛ.

• Первая квадривалентная профилактическая вакцина, защищает от инфицирования типами ВПЧ: 16 и 18 (высокоонкогенные, причастны к развитию 70% РШМ); 6 и 11 (низкой онкогенности, но в 90% случаев ответственны за развитие остроконечных кондилом вульвы и влагалища).

• Схема вакцинации 0 - 2 – 6 месяцев.

• У вакцинированных формируется высокий титр антител, сохраняется в течение 5 лет, снижение титра идет медленно.

• Вопрос о ревакцинации на сегодняшний день не решен, возможно, ревакцинация не потребуется (иммунологическая память).

• У вакцинированных женщин 99% защита от РШМ, в 100% - от остроконечных кондилом, рака вульвы. Дополнительная перекрестная защита от 10 других типов ВПЧ. В 75% защита от аноректального рака.

Урогенитальный хламидиоз у женщин

Актуальность проблемы

• УГХ – одна из распространенных ИППП.

• Отрицательное влияние на репродуктивное здоровье.

• Риск внутриутробного инфицирование плода.

Особенности возбудителя УГХ:

• Сhlamydia trachomatis (серотипы D-K) – абсолютный патоген, внутриклеточный «энергетический паразит».

• Относится к бактериям, но имеет сходство с вирусами (небольшие размеры, внутриклеточное размножение, не растет на обычных средах – только в культуре клеток; подавляет клеточное звено иммунитета).

• Имеет уникальный цикл развития (от момента адгезии к клетке-мишени ЭТ до выхода новой популяции зрелых форм хламидий проходит 48-72 часа).

• В организме человека существует в двух формах: элементарные (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ).

Элементарные тельца (ЭТ):

• Инфекционная внеклеточная зрелая форма хламидий (хламидии попадают в организм в форме ЭТ).

• ЭТ не чувствительны к антибиотикам.

• Факторы воздействия на ЭТ - фагоциты, натуральные киллеры, интерфероны.

• ЭТ адгезирует к клетке-мишени, имеющей рецепторы (сайты), путем эндоцитоза – «впячивания» проникает внутрь клетки, «отшнуровывается», образуя цитоплазматический пузырь; через промежуточную форму превращается в ретикулярное тельце.

Ретикулярные тельца (РТ):

• Ретикулярные тельца – внутриклеточная незрелая репродуктивная форма хламидий.

• Ретикулярное тельце многократно (10-12 раз) бинарно делится, в результате образуется целая популяция РТ.

• При благоприятных условиях РТ созревают (приобретая защитный ригидный слой) и превращаются в ЭТ.

• Клетка разрушается и большое количество зрелых форм хламидий попадает во внеклеточное пространство, они адгезируют к другим здоровым клеткам и вновь идет развитие по кругу (длительность цикла 48-72 часа).

• Делящиеся незрелые РТ чувствительны к антибиотикам. На неделящиеся РТ антибиотики не действуют !

Источники и пути инфицирования при УГХ

Источник инфекции – больной УГХ, для плода – мать.

Пути инфицирования:

• ведущий путь для взрослых людей - половой;

• у детей - допускается бытовой путь;

• для плода – ведущим является контактный интранатальный путь, реже – восходящий; убедительных данных о возможности трансплацентарного пути инфицирования плода на сегодня нет.

Инкубационный период от 1 до 3 недель и более. Хламидии проявляют тропизм к железистому эпителию, мезотелию, реже - могут поражать МПЭ (у девочек). Сказанное объясняет многоочаговость и локализацию очагов поражения.

Классификация УГХ

• Хламидиоз нижнего отдела мочеполовых органов – неосложненный.

• Хламидиоз верхнего отдела мочеполовых органов и органов малого таза - осложненный.

Хламидиоз нижнего отдела (неосложненный)

• Очаги поражения локализуются ниже внутреннего зева: эндоцервицит, поражение эктоцервикса при эктопии шейки (наличие эктопии облегчает инфицирование за счет более легкого доступа к железистому эпителию), уретрит, парауретрит, бартолинит (остеит, каналикулит), у девочек – вульвавагиниты (нередко протекают под маской ХНВВ).

• Клинические проявления: типична скудная симптоматика (бели, кратковременная дизурия, возможны контактные кровотечения), реже клиника острого уретрита или цистита (в анализе мочи нет бактерий, в посеве - нет роста).

• Объективно – признаки подострого воспаления, патогномоничных симптомов нет.

• В связи с краткостью жизненного цикла клеток эндоцервикса хламидии могут сохраняться в шейке матки лишь на протяжении нескольких месяцев, затем слущиваются вместе с эпителием (спонтанное выздоровление).

Хламидиоз верхнего отдела МПО (осложненный)

• Поражение матки, маточных труб, брюшины малого таза с формированием спаечного процесса.

• Возможно развитие периаппендицита, перисигмоидита, экссудативно-адгезивного перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса).

• Типично малосимптомное, бессимптомное (в 70%), реже - подострое течение; при моноинфекции не бывает гнойного процесса (хламидии защищаются от фагоцитоза); при микстных инфекциях возможно острое течение.

Хламидийный эндометрит:

• Возможность самоэлиминации при свежей инфекции за счет отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации.

• Хронический ХЭ чаще протекает бессимптомно.

• Наиболее частый симптом – жидкие бели.

• Возможно НМЦ (затяжной характер месячных, межменструальные кровяные выделения в середине цикла - «овуляторные» и в период адаптации к КОК).

• Бесплодие, неудачи ЭКО (рефрактерность эндометрия к прогестерону, наличие синехий).

• Прерывание беременности (дефекты имплантации и плацентации).

• Низкая плацентация, предлежание плаценты.

Хламидийный сальпингоофорит

В связи с краткостью жизненного цикла клеток эндоцервикса хламидии могут сохраняться в шейке матки лишь на протяжении нескольких месяцев, затем слущиваются вместе с эпителием (спонтанное выздоровление), либо инфекция поднимается кверху и в шейке матки не обнаруживается. В противоположность этому, в маточных трубах хламидии могут существовать в течение многих лет, именно здесь они причиняют максимальный вред.

Путь инфицирования труб - трансмиссивный (переносчики: сперматозоиды, трихомонады), не исключается путь «по протяжению». Сначала поражается слизистая оболочка трубы, затем более глубокие слои. Нарушается транспортная функция трубы – как следствие внематочная беременность, бесплодие при проходимых трубах; со временем полная окклюзия труб.

Клиническое течение – бессимптомное и малосимптомное (подострое); характерно выраженное несоответствие между тяжелыми со временем деструктивными изменениями в трубах и весьма «скромной» субъективной симптоматикой.

Последствия УГХ для репродуктивной функции:

• Внематочная беременность (в 70% случаев в удаленных трубах обнаруживаются хламидии).

• Бесплодие (трубное, трубно-перитонеальное и обусловленное поражением эндометрия); при этом в нижних отделах хламидии могут не обнаруживаться.

• Неудачи ЭКО.

• Низкая плацентация, предлежание плаценты, ХПН.

• Невынашивание беременности.

• ВУИ (внутриутробная инфекция плода), риск развития ВУИ у беременной с УГХ составляет 30-40%.

Диагностика УГХ:

• По клиническим проявлениям можно лишь заподозрить (патогномоничных симптомов нет), диагноз устанавливается лабораторными методами.

• Ведущий метод исследования материала из очага поражения – метод ПЦР (доступный, высокоинформативный). Важен правильный забор материала (без слизи).

• Новый стандарт диагностики – реакция транскрипционной амплификации «NASBA» – метод РНК диагностики, выявляет только живых хламидий, что позволяет раньше оценивать эффективность лечения (во время и сразу после АБТ).

• Методы 1-ой группы следует дополнять серологическими исследованиями, так как при хламидиозе верхнего отдела половой системы хламидии в нижних отделах могут не обнаруживаться.

Серологическая диагностика - определение антихламидийных антител в сыворотке крови методом ИФА. Имеют место сложности интерпретации результатов исследования.

• Обнаружение Ig М и IgА, или М+G – свежая инфекция.

• Высокий только IgМ без появления IgG – возможно ложная перекрестная реакция.

• Высокий или нарастающий титр G – свежая инфекция.

• Сохраняющийся высокий титр в течение 1-1,5 месяцев после окончания лечения может быть признаком неэффективности лечения.

• Низкий уровень JgG может долго сохраняться после излечения (годами).

«Золотой эталон диагностики УГХ – использование не менее двух методов (ПЦР+серологический).

Дополнительное обследование при УГХ:

• На ИППП (сифилис, гонорею, ВИЧ, гепатиты В и С - обязательно, ВПГ и ВПЧ - желательно).

• При персистирующих формах хламидиоза, неэффективном лечении – консультация клинического иммунолога (исследование иммунограммы, правильный подбор иммуномодулятора).

Общие принципы лечения УГХ:

• Лечить обязательно, в том числе беременных женщин, независимо от клинической картины, так как хламидии - абсолютные патогены.

• Своевременность лечения (начинать как можно раньше).

• Лечить обоих партнеров, при семейном хламидиозе – членов семьи.

• На период лечения - воздержание от половой жизни, после окончания лечения до контроля излеченности – презерватив.

• Контроль излеченности методами ПИФ, ПЦР – не раньше чем через месяц (произойдет обновление цилиндрического эпителия).

• При неэффективности лечения (исключить реинфекцию) – рассмотреть вопрос о смене этиотропного препарата, иммунокорректора.

• Лечение УГХ, как правило, многокомпонентное (следует соблюдать этапность, избегать полипрагмазии).

• Цель лечения – эрадикация (избавление организма от возбудителя).

• Длительность этиотропной терапии зависит от формы УГХ (при неосложненном 7-10 дней, при осложненном и персистирующем 14-21 день).

• Лечение амбулаторное, показания к госпитализации – острое течение ВЗОМТ (не «чистый» хламидиоз, микстная инфекция, следует учитывать при выборе АБТ).

Компоненты комплексной терапии при УГХ:

• Базисная терапия – этиотропные препараты.

• Иммунотропные препараты (при персистирующем и осложненном УГХ – целесообразно, при неосложненном – решать индивидуально; нет четких критериев поражения только нижних отделов).

• Антимикотики (частота носительства кандида составляет 15 - 20%).

• Антиоксиданты (витамины С, Е, тиосульфат натрия).

• Ферменты (вобензим).

• Гепатопротекторы (хофитол, расторопша, эссенциале).

• НПВС (болевой синдром, клиника ВЗОМТ; снижают риск фиброзирования).

• Эубиотики (Лактогин - инновационный препарат лактобацил).

• При осложненном УГХ, бесплодии – физиотерапия, фибролитики (лонгидаза).

• Местное лечение (генферон, 5% линимент циклоферона).

Этиотропная терапия:

• Препараты группы тетрациклина (доксициклина гидрохлорид, доксициклина моногидрат).

• Макролиды первого (эритромицин) и нового поколения (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромицин, ровамицин).

• Фторхинолоны (препараты на основе офлоксацина).

Важный компонент лечения – иммунокоррекция.

В гинекологической практике в качестве иммунокорректоров чаще используют: препараты интерферона (ИФН), индукторы синтеза интерферона (ИСИ), иммуномодуляторы - «работают на ситуацию».

Ситуационные задачи по теме «Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)»