Задача 2.16

На приеме у гинеколога пациентка К., 16 лет. Жалобы на «исчезновение месячных». Менструации с 11 лет, регулярными стали через полгода, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные. Менструаций нет в течение полугода. Половую жизнь отрицает.

Телосложение по женскому типу. Рост 168 см, масса тела 38 кг. Молочные железы гипопластичные, соски чистые, выделений из сосков нет.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Гимен цел. Слизистая преддверия влагалища бледно-розовая.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка маленькая, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются яичники – маленькие, плотные. Опухолей в малом тазу не обнаружено.

1 Предварительный диагноз, уровень поражения. Патогенез аменореи на фоне быстрой

потери массы тела.

2. План обследования.

3. Ожидаемые результаты содержания ФСГ и ЛГ в крови.

4. Принципы лечение.

5.Место гормональной терапии, при необходимости – препараты выбора.

Тема 3. Нейроэндокринные гинекологические синдромы

Краткое содержание темы

К нейроэндокринным гинекологическим относят ряд синдромов, которые развиваются у женщин в различные возрастные периоды жизни, сопровождаются разнообразными клиническими проявлениями, обусловленными эндокринными расстройствами. К таким синдромам относятся: климактерический синдром, предменструальный синдром, СПКЯ постовариоэктомический синдром, постгистерэктомический синдром, гипоталамический синдром, синдром гиперандрогении, синдром гиперпролактинемии.

Климактерий и климактерический синдром (КС)

Климактерий (климакс) – физиологический, генетически запрограммированный возрастной период жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме доминируют процессы инволюции в репродуктивной системе, в определенной последовательности угасают репродуктивная, менструальная и гормональная функции.

В климактерии выделяют: пременопаузу, менопаузу, перименопаузу, постменопаузу. Временные параметры этих фаз в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают последовательность и выраженность морфофункциональных изменений, возникающих в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз имеет значение в клинической практике, особенно при назначении ЗГТ.

Несмотря на то, что климактерий считается физиологическим периодом, у большинства женщин он протекает патологически (патологический климакс). Возникают так называемые климактерические расстройства (климактерические нарушения) - различные клинические симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов. Они очень разнообразны, степень их выраженности у различных женщин варьирует. При тяжелых расстройствах значительно страдает качество жизни женщины.

Климактерические расстройства - по характеру и времени появления делятся на ранние (возникают в перименопаузе), средневременные (возникают через 2-3 года после наступления менопаузы) и поздние (возникают через 5 и более лет).

Ранние симптомы - климактерический синдром (в узком смысле слова). Это вегетоневроз, реакция ЦНС на отмену эстрогенов, своеобразный «абстинентный синдром» - реакция ЦНС на дефицит эстрогенов. Ранние симптомы включают две группы:

• Вазомоторные - приливы жара, повышенная потливость (особенно ночью) головные боли, головокружение, артериальная гипо- или гипертензия, учащенное сердцебиение.

• Эмоционально-нервно-психические симптомы: раздражительность, плаксивость, агрессивность, беспокойство, депрессия, слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна (сонливость или бессонница), забывчивость, снижение концентрации и внимания, снижение либидо, парастезии и другие.

Степень выраженности и время появления симптомов КС различны. Они могут появляться в пременопаузе или в ранней постменопаузе, продолжительноть их может варьировать от нескольких месяцев до 10-15 лет. Часто женщины пытаются «перетерпеть» эти симптомы, или обращаются с жалобами к терапевту, невропатологу.

Средневременные симптомы:

• Урогенитальные расстройства - связаны с атрофическими процессами в тканях дистальных отделов урогенитального тракта: сухость во влагалище, диспареуния, зуд и жжение, рецидивирующие бели, контактные кровотечения; цисталгии, рецидивирующие уретриты и циститы, расстройства мочеиспускания (учащенное, самопроизвольное - недержания мочи), опущение стенок влагалища.

• Изменения кожи и ее придатков: морщины, сухость и выпадение волос, ломкость ногтей.

Поздние симптомы: ССЗ – атеросклероз («тихий убийца») и ассоциированные с ним инфаркты и инсульты; постменопаузальный остеопороз - «скрытый вор»; болезнь Альцгеймера (старческая деменция).

В настоящее время выделяют три группы поздних нарушений:

• Постменопаузальный метаболический синдром – атеросклероз (инфаркты, инсульты), артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа.

• Психоневрологические симптомы: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха, болезнь Альцгеймера.

• Костно-мышечные симптомы: остеопороз, остеоартрозы, парадонтоз.

При остеопорозе - хронические и острые боли в спине, пояснице, костях, суставах, высокий риск переломов позвонков, костей конечностей, наиболее опасный – перелом шейки бедра (инвалидизация, летальный исход). Больные при комперессионных переломах позвонков с сильным болевым синдромом часто лечатся с диагнозом остеохондроз. (Внимание! Нередко сочетание остеопороза и остеохондроза).

Диагностика климактерических нарушений базируется на клинических проявлениях, при необходимости - данных лабораторно-инструментального исследования. При КС следует оценить тяжесть в баллах с помощью индекса Купермана или модифицированного менопаузального индекса Е.В.Уваровой.

Рутинные методы исследования: измерение пульса, АД, ИМТ, индекса ОТ/ОБ (характер отложения жира). Оценка состояния молочных желез, при назначении ЗГТ – УЗИ или маммография. Гинекологическое исследование, мазки на онкоцитологию.

Параклинические методы исследования:

• УЗИ органов малого таза (состояние эндометрия).

• При доступности - определить уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестострона, пролактина, ТТГ, Т₄ (св.). Можно определить только лишь ФСГ (высокий).

• Сахар крови, липидограмма, коагулограмма, ФПП, креатинин.

• Остеоденситометрия (желательно), особенно при риске остеопороза.

• Консультации кардиолога, невропатолога, уролога, травматолога – в зависимости от симптоматики и фазы климактерия.

• При нарушениях мочеиспускания – урологическое обследование.

Рутинные методы являются обязательными, параклинические - по показаниям или желательны. Объем обследования расширяется при решении вопроса о ЗГТ.

Лечение КС:

• Здоровый образ жизни.

• Базисная терапия – ЗГТ.

• При противопоказаниях или отказе пациентки от ЗГТ – фито - и гомеопатические препараты (климадиен, ременс, климаксан, климактоплан и др.). Фитогормоны – вещества растительного происхождения, содержащие изофлавоноиды. Их содержат такие растения как: цимицифуга, соя, красный клевер, мельброзия, рапонтицин.

• При выраженности нервно-психических расстройств – антидепрессанты (препараты выбора - ингибиторы обратного захвата серотонина).

Заместительная гормональная терапия препаратами половых гормонов

Базисной терапией климактерических нарушений является ЗГТ препаратами женских половых гормонов. ЗГТ – патогенетически обоснованная терапия, так как климактерические расстройства обусловлены дефицитом половых гормонов. Цель ЗГТ – фармакологически заменить выпавшую гормональную функцию яичников, восполнить возникший возрастной дефицит половых гормонов (главным образом эстрогенов), тем самым улучшить состояние женщины, повысить качество жизни, предупредить поздние обменные нарушения, при этом не допустить осложнений. Перед назначением ЗГТ определяют показания, противопоказания.

Показания к ЗГТ:

• Ранняя (до 40 лет) и преждевременная менопауза (до 45 лет).

• Искусственная менопауза (хирургическая, лучевая, химиотерапия).

• Климактерический синдром средней и тяжелой степени (легкой степени - по желанию женщины).

• Урогенитальные атрофические расстройства (препараты локального действия на основе эстриола).

• Профилактика (при высоком риске) и лечение остеопороза (не зависимо от наличия симтомов КС).

Препараты для ЗГТ:

Препараты для ЗГТ – содержат только натуральные эстрогены (17-бетта эстрадиол) и их аналоги (эстрадиола валерат), используются минимально эффективные дозы (2 мг/сут для пременопаузы, 1 мг – для постменопаузы); гестагенный компонент в комбинированных препаратах – должен быть метаболически нейтральным, желательно - с дополнительными полезными свойствами.

Выбор препарата зависит от следующих моментов:

• От наличия или отсутствия матка (если матка удалена, проводится монотерапия эстрогенами, если матка интактная – применяются комбинированные препараты).

• От фазы климактерия: в пре - и перименопаузе – назначаются препараты для циклической терапии (двухфазные и трехфазные). На отмену их проходят МПР. В постменопаузе – комбинированные монофазные препараты (не будет МПР).

• При урогенитальных нарушениях без КС и риска остеопороза – эстриол, при сочетании атрофических нарушений и КС – препараты с системным эффектом.

Врачи всех специальностей должны знать о климактерических расстройствах, их проявлениях, диагностике, принципах лечения, возможности ЗГТ. ЗГТ назначает врач гинеколог при согласии пациентки после предварительного обследования. Все женщины должны быть информированы о климактерических расстройствах, о возможностях ЗГТ, альтернативных вариантах лечения.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, проявляющийся психоэмоциональными, вегетативно-сосудистыми и эндокринно-обменными нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла.

Синонимы:

• синдром предменструального напряжения;

• предменструальная болезнь;

• циклический синдром;

• предменструальные дисфорические расстройства.

Актуальность проблемы:

• ПМС - один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого колеблется в пределах 25-75%.

• ПМС - хроническая патология, может «преследовать женщину от менархе до менопаузы».

• При ПМС нередко нарушается трудоспособность.

• Страдает качество жизни не только женщины, но и членов семьи, сослуживцев.

• Социальный аспект ПМС - часто является причиной разводов.

• ПМС не воспринимается большинством гинекологов как серьезное заболевание, а пациентки, в связи с таким отношением врачей к данному синдрому, годами «несут свой крест» практически безропотно, а вместе с ними - и члены их семей, коллеги.

• ПМС – междисциплинарная патология (на стыке разных клинических дисциплин: гинекологии, психиатрии, неврологии, терапии).

Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены, о чем свидетельствует существование множества теорий: гормональная теория, теория «водной интоксикации», аллергическая теория, теория нарушенной рецептивности тканей-мишеней (гипер - или гипочувствительность рецепторов в тканях - мишенях к физиологическим уровням гормонов). Четкого патофизиологического и биохимического обоснования возникновения и развития ПМС до настоящего времени не существует.

Ведущая современная концепция ПМС:

• ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство ЦНС вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности ГГЯ системы.

• Возникает неадекватная реакция структур ЦНС, имеющих рецепторы к половым гормонам, на аномальные, да и нормальные колебания уровня половых гомонов в крови.

• Это ведет к дисбалансу БАВ мозга (серотонина, норадреналина, эндогенных опиоидных пептидов, допамина, ГАМК, простагландинов) и нарушению связанных с этим периферических нейроэндокринных процессов.

Клиническая картина ПМС включает более 150 симптомов. Характерно индивидуальное разнообразие клинических проявлений с обязательной манифестацией в лютеиновую фазу цикла. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы ПМС:

• нейропсихическая;

• отечная;

• цефалгическая;

• кризовая;

• атипичные формы.

Нейропсихическая форма (наиболее частая):

• Эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, слабость, быстрая утомляемость.

• Ослабление памяти, невозможность сосредоточиться.

• Бессонница или сонливость, летаргия.

• Агрессивность (есть сравнения женщины с фурией, мигерой).

• Апатия к окружающему, депрессия (преобладает у молодых).

• Обонятельные и слуховые галлюцинации.

• Чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач.

• Сексуальные нарушения.

• Суицидальные мысли.

Нередко есть и другие симптомы (головокружение и головные боли, нарушение аппетита, масталгия, вздутие живота).

Цефалгическая форма (на втором месте – у 20 -22% женщин). В клинической картине превалируют вегетативно-сосудистые и неврологические симптомы:

• Основное проявление – головная боль разного характера (сжимающая, распирающая, дергающая, пульсирующая, в области виска с отеком века, ощущением давления не глаз), нередко сопровождается тошнотой, рвотой, диареей (типичные проявления гиперпростагландинемии).

• Мигренеподобная боль - односторонняя (половинная) пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области).

• Возможные предвестники цефалгии - беспокойство, страх, раздражительность, слуховые или обонятельные галлюцинации.

Другие возможные симптомы: головокружение, сердцебиение, кардиалгии, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность.

Отечная форма (на третьем месте по частоте - у 20 %):

• Отеки лица, пальцев рук, голеней.

• Прибавка массы тела в предменструальные дни на 4-6-8 кг, жажда, отрицательный суточный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

• Нагрубание и болезненность молочных желез.

• Нарушения со стороны ЖКТ (запоры, поносы, метеоризм).

• Потливость, кожный зуд, боли в суставах (накопление жидкости в суставной сумке).

• Головные боли, головокружение, нарушение сна, раздражительность, слабость, тошнота (результат повышения гидрофильности тканей мозга).

Все симптомы отражают задержку жидкости и/или перераспределение жидкости в организме).

Кризовая форма (наиболее тяжелая форма ПМС). В клинической картине преобладают симпатико-адреналовые кризы (панические атаки):

• повышение АД;

• головная боль;

• тахикардия;

• страх смерти;

• боли в сердце (без изменений на ЭКГ);

• приступ заканчивается полиурией.

Криз возникает остро без предвестников, чаще вечером, ночью. Провоцирующие факторы: переутомление, стресс.

Атипичные формы:

• Вегетативно-дизовариальная миокардиопатия.

• Гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени.

• Гиперсомническая форма.

• Циклические аллергические реакции (отек квинке, крапивница, язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

Классификация ПМС по степени тяжести (в зависимости от количества симптомов, их продолжительности и выраженности):

• Легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации, при значительной выраженности 1-2 из них.

• Тяжелая форма ПМС - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все симптомы значительно выражены.

Нарушение трудоспособности, вне зависимости от длительности и количества симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС

Классификация по стадиям ПМС: компенсированная стадия, субкомпенсированная стадия, декомпенсированная стадия.

Диагноз ПМС должен отражать: клиническую форму (нейропсихическая, отечная, цефалгическая, кризовая, смешанная, атипичная); степень тяжести (легкая, тяжелая); стадию заболевания (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

Диагностика. Существуют трудности диагностики. Пациентки часто обращаются к другим специалистам, им назначается симптоматическое лечение, при этом может создаваться ложное впечатление о положительном эффекте лечения, совпадающим с первой фазой цикла.

Клинические методы диагностики:

• Активный сбор анамнеза, установление четкой связи появления симптоматики во второй фазе и прекращение после менструации.

• Метод самонаблюдения - ведение дневника в течение 2-3 циклов с регистрацией времени появления и выраженности симптомов.

• Заполнение специальных анкет-опросников с целью максимально полного выявления симптоматики ПМС с бальной оценкой.

Лабораторные и инструментальные исследования назначают в зависимости от формы ПМС:

• Гормональные исследования (пролактин!).

• По показаниям КТ или МРТ черепа для исключения органической патологии, объемных образований мозга.

• ЭЭГ - для определения функционального состояния ЦНС.

• ЭКГ – для дифференциальной диагностики кардиалгии при ПМС от ССЗ.

• Исследование функции почек, измерение диуреза (при отечном синдроме).

• Маммография в первую фазу цикла (при мастодинии).

• Консультации смежных специалистов - по показаниям: невропатолог, психиатр, эндокринолог, терапевт или кардиолог, маммолог.

ПМС – патология на стыке клинических дисциплин.

Лечение

• Первый этап лечения – доверительная беседа, информирование с разъясением сущности заболевания, необходимости самонаблюдения и ведения дневников.

• Нормализация режима труда, отдыха, сна, разрешение конфликтных ситуаций, снижение интеллектуальных нагрузок, дозированные физические нагрузки.

• Питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла (исключить кофе, шоколад, острые и соленые блюда, ограничить животные жиры, углеводы, жидкость).

• Витамины и микроэлементы.

• Немедикаментозное лечение (психотерапия, аутотренинг, иглорефлексотерапия, физиотерапия).

Медикаментозное лечение

• психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы);

• антиоксиданты, метаболики, бетасерк, антигистаминные;

• мочегонные;

• НПВС;

• гормональные препараты.

Гормональные препараты

1. Агонисты ГнРГ.

2. Блокаторы продукции пролактина (допаминомиметики).

3. КОК – патогенетически наиболее обоснованы.

4. Гестагены (при противопоказаниях к эстрогенам).

Какие КОК предпочтительны?

• любые КОК оказывают положительный лечебный эффект;

• препараты выбора – дроспиренонсодержащие КОК (низкодозированные: ярина, мидиана – режим 21+7; микродозированные (джес, димиа) – режим 24+4.

При ПМС препараты выбора - микродозированные КОК:

• доза ЭЭ – 20 мкг (меньше стимулирует синтез ангиотензиногена в печени, меньше задержка натрия и воды);

• преимущества схемы 24+4 (короткий безгормональный период).

Факторы риска развития и профилактика ПМС:

• Европеоидная раса.

• Проживание в крупных промышленных и административных центрах.

• Занятие интеллектуальным трудом.

• Недостаточная физическая активность.

• Поздний репродуктивный возраст.

• Наличие стрессовых ситуаций.

• Частые беременности и отсутствие беременностей.

• Послеродовая депрессия в анамнезе.

• Токсикоз беременных в анамнезе.

• Наличие побочных реакций на фоне приема КОК.

• Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.

• Несбалансированность питания.

• Отсутствие рационального режима труда и отдыха.

Синдром гиперпролактинемии у женщин

Гиперпролактинемия – повышение уровня пролактина (ПРЛ) сыворотки крови, может наблюдаться при различных физиологических и патологических состояниях.

Гиперпролактинемия устанавливается при наличии увеличенных концентраций ПРЛ в нескольких образцах сыворотки крови: у женщин - более 27 нг/мл (550 мЕд/л), у мужчин - более 20 нг/мл (400 мЕд/л), у детей - более 700 мЕд/л.

Синдром гиперпролактинемии – сочетание гиперпролактинемии с нарушением менструальной и репродуктивной функций у женщин, с нарушением сексуальной и репродуктивной функций у мужчин (снижение либидо, импотенция, бесплодие, гинекомастия, галакторея). Синонимы: гиперпролактинемический гипогонадизм (у женщин и мужчин); синдром персистирующей галактореи – аменореи (у женщин).

Причины гиперпролактинемии:

• физиологические;

• патологические;

• фармакологические.

Физиологические причины ГП: сон, психологический стресс, беременность, кормление грудью, половой акт (у женщин), прием белковой пищи, физические упражнения, медицинские манипуляции, гипогликемия, раздражение сосков молочных желез.

Патологическая гиперпролактинемия (первичная и вторичная)

Первичная гиперпролактинемия (патология гипоталамуса и гипофиза)

Заболевания гипоталамуса:

• Опухоли (герминома, краниофарингома, гамартома, метастатические и другие).

• Инфильтративные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз Х).

• Артериовенозные пороки.

• Облучение гипоталамуса.

• Повреждение ножки гипофиза.

Заболевания гипофиза:

• Пролактинома (микро - и макропролактинома).

• Смешанная аденома (СТГ - , ПРЛ - секретирующая).

• Другие аденомы (СТГ, АКТГ, ТТГ, ГТ - секретирующие, гормонально неактивные).

• Синдром «пустого» турецкого седла.

• Интраселлярная киста.

• Другие интраселлярные опухоли.

Идиопатическая (функциональная) гиперпролактинемия (предполагаемая причина - хронический стресс).

Вторичная гиперпролактинемия (не связанная с поражением центральных структур):

• Первичный гипотиреоз (клинический и субклинический).

• СПКЯ, предменструальный синдром, климактерический синдром.

• Эстрогенпродуцирующие опухоли.

• Хорионэпителиома.

• Наружный эндометриоз, миома, хронический аднексит.

• Хроническая почечная недостаточность.

• Цирроз печени.

• Недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры надпочечников.

• Повреждение грудной клетки, опоясывающий герпес.

• Хронический простатит.

• Эктопированная секреция ПРЛ (апудомы) при бронхогенном раке, саркоидозе легких.

Фармакологическая гиперпролактинемия:

• нейролептики;

• трициклические антидепрессанты – ингибирторы захвата моноаминооксидазы;

• наркотики (опиаты, морфин, героин, кокаин);

• стимуляторы серотонинэргической системы (амфетамины, галлюциногены);

• противорвотные средства (церукал и др.) – ингибируют рецепторы ДА;

• антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.);

• антигипертензивные средства (резерпин, метилдопа, верапамил);

• эстрогены (КОК, микрофоллин).

Указанные препараты могут нарушать синтез, тормозить метаболизм ДА, истощать его запасы, ингибировать рецепторы к допамину.

Клинические проявления гиперпролактинемии у женщин широко варьируют (от отсутствия симптомов до наличия всех):

• Симптомы гипогонадизма: нарушения менструальной, репродуктивной и сексуальной функций.

• Галакторея, макромастия, масталгия, инволютивные и доброкачественные изменения молочных желез.

• Симптомы гиперандрогении (стертые формы).

• Симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области (нарушения зрения, головные боли, ликворея, несахарный диабет, апоплексия гипофиза с развитием гипопитуитаризма).

• Метаболические нарушения.

• Психоэмоциональные нарушения.

• У подростков - нарушения полового развития, аменорея, галакторея.

Гипогонадизм

Спектр нарушений функции яичников широк - от НЛФ до резкого подавления фолликулогенеза и стероидогенеза:

• Нарушения менструального цикла (нестабильность, олигоменорея, аменорея).

• Бесплодие (НЛФ, ановуляция).

• Привычное невынашивание (НЛФ).

• Снижение либидо, аноргазмия.

• Галакторея (у 70% женщин с ГПР).

Диагностика гиперпролактинемии

Цель – заподозрить и подтвердить ГП, выявить причину, характер поражения (нозологическую форму).

Методы диагностики: клинические и лабораторно-инструментальные:

• Анамнез (лекарственный, соматический).

• Данные общего осмотра (ЩЖ, МЖ, признаки гипотиреоза, гиперандрогении, ожирения).

• Гинекологическое исследование.

• Определение уровня пролактина в сыворотке крови.

• Определение ТТГ и Т_{4 св.}, при гиперандрогении - ФСГ, ЛГ, тестостерона, ДГЭА-сульфата.

• Фармакологические пробы (проводят редко).

• Методы визуализации гипофиза (краниография, МРТ и КТ).

• Исследование полей зрения и глазного дна.

• УЗИ органов малого таза.

• Лапароскопия (при бесплодии).

• Диагностика остеопении (развивается при длительной хронической ГП).

• Консультации специалистов: невропатолог, нейрохирург, эндокринолог, окулист.

Дифференциальная диагностика при гипепролактинемии проводится, прежде всего, между наиболее частыми причинами, требующими патогенетического лечения:

• пролактинома;

• синдром пустого турецкого седла;

• первичный гипотиреоз;

• СПКЯ;

• врожденная дисфункция коры надпочечников;

• ятрогенная (лекарственная) ГП;

• идиопатическая (функциональная) ГП;

• гипоталамический пубертатный синдром.

Лечение гиперпролактинемии

Три основных метода лечения ГП:

• фармакотерапия – ведущий метод;

• хирургическое лечение;

• лучевая терапия.

Фармакотерапия

Лечение проводится допаминомиметиками (агонисты допаминовых рецепторов, агонисты допамина). Связываются со специфическими Д2-рецепторами лактотрофов, приводят к снижению синтеза и секреции пролактина. Три поколения допаминомиметиков.

Синдром гиперандрогении у женщин (СГА)

СГА у женщин – клинический симптомокомплекс, обусловленный избытком андрогенов в женском организме или повышенной чувствительностью тканей-мишеней к их нормальному уровню. СГА характерен для ряда заболеваний и состояний.

Причины СГА у женщин:

• Повышенная продукция андрогенов в яичниках или коре надпочечников.

• Повышенный уровень свободного тестостерона (транспортная форма).

• Повышенная экспрессия андрогенных рецепторов в тканях-мишенях.

• Повышенная активность 5-альфа-редуктазы в клетках-мишенях (генетический дефект).

Клинический симптомокомплекс при СГА у женщин: гиперандрогенная дерматопатия, вирилизация, маскулинизация, изменения психоэмоциональной сферы, нарушения менструальной и репродуктивной функций.

Гиперандрогенная дерматопатия:

• гирсутизм;

• себорея;

• угревая сыпь;

• алопеция (облысение).

Гирсутизм - рост остевых (терминальных) волос в андрогензависимых зонах: на лице, туловище, проксимальных отделах конечностей. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза. Гипертрихоз – избыточный рост волос в индифферентных зонах. Изолированный гипертрихоз не связан с гиперандрогенией, не относится к СГА.

При выявлении гирсутизма следует оценить степень его выраженности и темп прогрессирования. Степень выраженности оценивается по шкале Ферримана и Галвея (1961г). Выраженность гирсутизма может оцениваться по гирсутному числу или гормональному числу. Гормональное число менее 4 баллов – норма; от 4 до 14 баллов – 1 степень (легкий гирсутизм); от 15 до 25 баллов – 2 степень (умеренный гирсутизм); от 26 до 36 баллов – 3 степень (тяжелый гирсутизм). Быстропрогрессирующий гирсутизм подозрителен на опухолевый генез СГА.

Жирная себорея – менее постоянный признак гиперандрогенной дерматопатии, сопровождает гирсутизм в 70% случаях. Характерна сальность кожи лица (особенно лоб, носогубной треугольник), груди, спины, волосистой части головы.

Угревая сыпь (простые - вульгарные угри) почти всегда сопровождает себорею, являясь результатом инфицирования сальных желез. Клинические варианты угрей: папулезные, пустулезные, микрофолликулиты, атрофические, некротические, сливные. Угревая болезнь (генерализованное поражение кожи), даже при отсутствии гирсутизма требует обследования на предмет СГА.

Андрогенная алопеция (облысение) – более редкий, но надежный клинический маркер СГА. Андрогенная алопеция имеет диффузный характер, но характеризуется своеобразной динамикой. Сначала выпадают волосы в области висков (двусторонняя битемпоральная алопеция с образованием височных залысин), затем облысение распространяется на теменную область (париетальная алопеция – плешивость). При СГА опухолевого генеза алопеция может опережать гирсутизм или быть единственным симптомом.

Вирилизация – изменения половых органов и вторичных половых признаков у женщины при избытке андрогенов. Симтомы вирилизации:

• Барифония – снижение тембра голоса у женщин (не связанное с курением или ларингитом).

• Ларингомегалия – строение хрящей гортани по мужскому типу - кадык (формируется при СГА в периоде пубертата).

• Вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности (от небольшой клиторомегалии до формирования НПО по мужскому типу); как правило, сочетается с гипоплазией внутренних половых органов (матки, маточных труб), атрофией молочных желез.

Маскулинизация – термин, отражающий влияние избытка андрогенов на телосложение, особенности мышечного рельефа, распределение подкожно-жировой клетчатки.

Для гиноидного (женского) морфотипа характерны следующие признаки: размах рук не больше роста; ширина таза, измеренная тазомером, больше ширины плеч. Широкие плечи и узкий таз свидетельствуют о развитии андроидного морфотипа (формируется при гиперандрогении в препубертате или пубертате).

В норме для женщины свойственно отложение жира в области ягодиц, бедер, нижней части живота (гиноидный тип). При избытке андрогенов происходит перераспределение жировой клетчатки преимущественно в область передней брюшной стенки (андроидный, абдоминальный, висцеральный тип), индекс ОТ/ОБ более 0,85.

Нарушения психоэмоциональной сферы и метаболические нарушения при СГА: агрессивность, вспышки гнева, повышение сексуальной активности, изменение липидограммы (атерогенная направленность).

Возможный спектр нарушений менструальной и репродуктивной функций при СГА («андрогены – яд для яичников»):

• “неустойчивый” менструальный цикл, опсоменорея, аменорея;

• бесплодие вследствие НЛФ или «хронической ановуляции»;

• привычное невынашивание беременности;

• эктопическая беременность;

• хроническая угроза прерывания беременности;

• аномальная плацентация, хроническая плацентарная недостаточность;

• истмико-цервикальная недостаточность, аномалии родовой деятельности, гипогалактия.

Классификация СГА:

1. Яичниковые формы:

• Синдром поликистозных яичников (синдром хронической гиперандрогенной ановуляции) - самая частая причина СГА.

• Стромальный текоматоз (гипертекоз яичников).

• Андрогенпродуцирующие опухоли яичников (андробластома, липидоклеточные, смешанные).

2. Надпочечниковые формы:

• Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), связанная с дефицитом фермента 21-гидроксилазы (синоним - адреногенитальный синдром).

• Андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников.

3. Центральные формы:

• Нейро-эндокринно-обменный синдром (гипоталамический пубертатный синдром, послеродовый НЭОС).

• Синдром Иценко-Кушинга.

• Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм (пролактинома).

4. Симптоматическая гиперандрогения – при заболеваниях печени (транспортная форма ).

5. Ятрогенная форма – на фоне приема андрогенов, анаболических препаратов,

норстероидов 1 и 2 поколения, антигонадотропных препаратов (даназол, гестринон).

6. Идиопатический гирсутизм (обусловлен повышенной активностью 5-альфа-редуктазы при нормальном уровне андрогенов); у этих женщин нет нарушений менструальной и репродуктивной функций.

Классификация отражает многообразие нозологических форм СГА, частота встречаемости которых неодинакова. Наиболее частой причиной СГА являются СПКЯ (80%) относительно редкой – ВДКН, наиболее редкой - андрогенпродуцирующие опухоли.

Возможный объем обследования при СГА аналогичен таковому при аменорее (см. тему «Аменорея»). Следует определить содержание в крови тестостерона, ДГЭА-сульфата, 17-ОН - прогестерона. Применяются методы визуализации яичников, надпочечников.

Принципы лечения при СГА:

• Единого метода лечения СГА не существует.

• Следует проводить лечение пациентки с конкретной нозологической формой (консервативное или оперативное).

• В большинстве случаев СГА функционального генеза (как компонент комплексного лечения) и при идиопатическом гирсутизме проводится терапия антиандрогенами.

Стероидные антиандрогены: ципротерона-ацетат (ЦПА) – гестаген с антиандрогенной активностью; диеногест - норстероид 4-го поколения с гестагенной и антиандрогенной активностью (40% по сравнению с активностью ЦПА); ХМА – производное прогестерона; дроспиренон – производное спиронолактона. КОК с норстероидами 3-го поколения также обладают небольшим антиандрогенным эффектом.

Заключение - избыток андрогенов вреден. Это и косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, алопеция), симптомы вирилизации и маскулинизации; избыток андрогенов подавляет фертильность. Врачи порой «пропускают» стертые формы ГА, следовательно, не проводят коррекции.

Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников)

Врожденная дисфункция коры надпочечников – ВДКН (синоним - адреногенитальный синдром) это наследуемая патология.

Этиология и патогенез. Имеет место генетически обусловленный врожденный дефицит фермента 21-гидроксилазы, что приводит к снижению синтеза кортизола. Снижение кортизола влечет за собой повышение уровня АКТГ, следствием чего является усиленная стимуляция стероидогенеза в коре надпочечников, повышение уровня надпочечниковых андрогенов и предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона. В зависимости от выраженности и сроков проявления ферментного дефекта выделяют три формы адреногенитального синдрома: врожденную, пубертатную и постпубертатную.

Врожденная (классическая) форма АГС

Гиперпродукция андрогенов начинается уже внутриутробно, что приводит к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола. Половое созревание (при отсутствии своевременного лечения) преждевременное, по гетеросексуальному типу, первичная аменорея. Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС. Лечение глюкокортикоидами проводится с момента установления диагноза, при необходимости - феминизирующая пластика гениталий.

Пубертатная (неклассическая) форма АГС

Дефицит 21-гидроксилазы менее выражен и проявляется в пубертате (период возрастного физиологического усиления функции надпочечников). Характерны: изолированное пубархе, позднее менархе, «неустойчивый» менструальный цикл или опсоменорея, симптомы гиперандрогенной дерматопатии (гирсутизм, акне, себорея), интерсексуальное телосложение. Ожирение в отличие от СПКЯ не характерно.

При УЗИ - гипоплазия матки, мультифолликулярные яичники (в отличие от СПКЯ в них не увеличен объем стромы и нет типичного «ожерелья» под капсулой). Повышен уровень 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС. Лечение проводится КОК, гестагенный компонент которых обладает антиандрогенным эффектом (Диане-35, Жанин, Силует, Ярина, Мидиана, Джес, Димиа, Белара) или КОК с норстероидами 3-го поколения (регулон, новинет, линдинет).

В репродуктивном периоде жизни - риск первичного и вторичного бесплодия. При планировании беременности обычно назначают небольшие дозы глюкокортикоидов.

Постпубертатная форма АГС

Ферментный дефект еще менее выражен и проявляется в конце второго десятилетия жизни, часто после начала половой жизни, во время беременности, после самопроизвольного или медицинского аборта. Симптоматика гиперандрогении развивается медленно, имеет «мягкий» характер, превалируют нарушения менструальной и репродуктивной функций (опсоменорея, выкидыши, вторичное бесплодие).

При УЗИ - мультифолликулярные яичники. Умеренно повышен уровень 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС. Лечение: КОК с антиандрогенами, норстероидами 3-го поколения. При планировании беременности, при индукции овуляции, во время беременности – небольшие дозы глюкокортикоидов.

 

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ – это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией, нарушением менструальной и репродуктивной функций.

СПКЯ - синдром хронической гиперандрогенной ановуляции, для которого характерны: гирсутизм, аменорея, бесплодие, поликистозные яичники.

Частота СПКЯ – от 5-10% до 20% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного беслодия – до 70%, у женщин с гирсутизмом – до 65-70%.

Этиология и патогенез

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на многочисленные исследования. Ведущая версия. СПКЯ - это гетерогенное заболевание, наследственно обусловленное, кардинальным признаком которого является овариальная гиперандрогения.

Ведущие звенья патогенеза:

• Стойкое нарушение цирхорального ритма секреции гонадолиберина, дисбаланс гонадотропных гормонов.

• Избыток ЛГ приводит к повышению продукции яичниковых андрогенов, нарушается процесс селекции и развития доминантного фолликула; формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы.

• В результате снижения активности ФСГ нарушается синтез цитохрома Р450, снижается конверсия андрогенов в эстрогены.

• Определенная роль в развитии яичниковой гиперандрогении отводится инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а также генетически обусловленной дисрегуляции цитохрома Р450 – ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках.

Клиническая картина характеризуется:

• нарушением менструального цикла (олиго/ аменорея, эпизоды маточных кровотечений);

• нарушением репродуктивной функции (сниженная фертильность - первичное и вторичное бесплодие, ранние потери беременности, другие осложнения гестации);

• симптомами андрогензависимой дерматопатии (косметические дефекты, психологические проблемы, снижение качества жизни);

• метаболическими нарушениями (ожирение, риск ССЗ, риск СД-2, риск тромбофилии, риск рецидивирующей гиперплазии и рака эндометрия).

Диагностика СПКЯ

Критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе (2004 г):

• олигоменорея /или ановуляция;

• гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления);

• эхографические признаки ПКЯ.

Перечисленные признаки встречаются с разной частотой (эхографические признаки ПКЯ в 75-90%, гирсутизм в 65-75%, гиперандрогенемия в 60-80% случаев, овуляторная дисфункция в 60-76%). Наличие двух из трех признаков диагностирует СПКЯ. При диагностике СПКЯ рекомендуется выделять репродуктивные фенотипы (обусловлены генетическими различиями).

Репродуктивные фенотипы СПКЯ

Олиго/ановуляция Гирсутизм/ гиперандрогенемия УЗ признаки

• Фенотип А + + +

• Фенотип В + + -

• Фенотип С - + +

• Фенотип D + - +

Наиболее распространен фенотип А, для которого характерно наличие всех трех диагностических критериев СПКЯ.

Обследование при СПКЯ

1. Анамнез.

2. Физикальное обследование с определением ИМТ и ОТ, мониторированием АД.

3. Лабораторное обследование (уровень общего и свободного тестостерона, ТТГ, пролактина, 17- ОП, кортизола; оценка липидного профиля, определение уровня натощаковой глюкозы, при ожирении - ГТТ).

4. УЗИ диагностика ПКЯ и состояния эндометрия.

5. По показаниям: определение ГТ, диагностики ГИ и ИР.

Эхографические критерии диагностики СПКЯ (важнейший критерий диагностики):

• Объем яичников более 8-9 см^3.

• Увеличение площади гиперэхогенной стромы.

• Число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм - не менее 10.

• Усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при допплерометрии).

Диффереренциальная диагностика - с мультикистозными яичниками.

Лечение

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на нормализацию массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных циклов, восстановление репродуктивной функции, профилактику гиперпластических процессов эндометрия, устранение клинических проявлений гиперандрогении – гирсутизма, акне.

Принципы терапии ановуляторного бесплодия при СПКЯ

1 линия терапии - снижение массы тела; применение непрямых индукторов овуляции (КЦ), при отсутствии эффекта или НТГ – терапия инсулинсенситайзерами (метформин).

2 линия терапии - индукция овуляции гонадотропинами; лапароскопический дриллинг яичников.

3 линия терапии - ЭКО и ПЭ.

Профилактика рецидивов СПКЯ.

СПКЯ – «патология на всю жизнь». Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов восстановления овуляции и фертильности, после реализации репродуктивной функции у большинства пациенток отмечается рецидив симптоматики. После родов необходима профилактика рецидива, как риска гиперплазии эндометрия и отдаленных последствий инсулинорезистености. С этой целью целесообразен длительный прием КОК, гестагенный компонент которых обладает антиандрогенным эффектом (лечение андрогензависимой дерматопатии, контроль менструального цикла, профилактика гиперпластических процессов).

Ситуационные задачи по теме «Нейроэндокринные гинекологические синдромы»