Задача 9.18

Пациентка П., 54 лет на приеме у врача гинеколога. Жалуется на гноевидные бели, сукровичные выделения после коитуса.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. На задней стенке влагалища в верхней трети ее бугристое плотное образование размерами до 2 см, легко кровоточащее при дотрагивании. Бимануальное исследование. Опухоль во влагалище плотная, с неровной поверхностью, ткани вокруг инфильтрированы. Шейка матки чистая. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Ведущий метод лечения.

5. Этиология заболевания.

Тема 10. Невоспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки

Краткое содержание темы

Патология шейки матки Актуальность проблемы и нерешенные задачи

• Большая частота патологии шейки, в том числе предраковых состояний.

• Меняющаяся терминология, внедрение новых классификаций (цитологических, кольпоскопических).

• Не решены проблемы адекватного скрининга: выбор программы скрининга, возможность включения в него ВПЧ-тестирования, в том числе у женщин, прошедших вакцинацию.

• Актуальными остаются вопросы техники биопсии, методов и показаний для ПЭЭ (петлевой электроэксцизии).

• Необходима разработка стандартов лечебной тактики. «Врачебная тактика нередко представлена двумя крайностями: от «горячей» - выжигательной – до «холодной» - бездеятельной (Радзинский В.Е., 2012).

• Не решены проблемы вакцинации против ВПЧ.

Анатомия, гистология, физиология и функции шейки матки

• Шейка матки – уникальный орган, на протяжении всей жизни женщины шейка постоянно ремоделируется, изменяя анатомические и физиологические свойства.

• Мышечная ткань в шейке составляет не более 30%, остальной объем - это сложноорганизованная соединительная ткань, отдельный иммунный орган со специфическими функциями разобщения плодовместилища и внешней среды.

• Кристеллеровская пробка – важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья женщины.

• Функции шейки: защитная (пробка Кристеллера, обновляющийся МПЭ); во время беременности – «замковая», в периоде изгнания в родах - часть родового канала.

• Надвлагалищная порция шейки – выше уровня прикрепления влагалищных сводов.

• Влагалищная часть (эктоцервикс, экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ).

• Цервикальный канал веретенообразной формы (имеется внутренний зев, наружный зев) выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, который образует крипты – «псевдожелезы». Истинных трубчатых желез в шейке нет!

• Место стыка двух эпителиев - пограничная зона. Здесь есть резервные (камбиальные, стволовые) клетки, они полипотентные – могут трансформироваться в цилиндрический эпителий и многослойный плоский.

• Граница стыка у большинства женщин находится на уровне наружного маточного зева, может располагаться на эктоцервиксе у молодых женщин или в канале шейки матки - у пожилых женщин.

Методы диагностики патологии шейки матки

• Клинико-визуальный метод - осмотр шейки при помощи зеркал.

• Цитологический метод (Пап-тест) - в России остается скрининговым методом диагностики предрака и начальных (преклинических) форм РШМ.

• Гистологический метод (исследование биоптатов, соскоба эндоцервикса, удаленного конуса шейки).

• ВПЧ-тест (тестирование и типирование с оценкой вирусной нагрузки: ПЦР, ПЦР в режиме реального времени).

• Кольпоскопия (простая и расширенная).

• На стадии изучения и накопления клинического опыта - оптические методы, определение молекулярных биомаркеров.

Клинико-визуальный метод исследования шейки матки

• Рутинный осмотр шейки невооруженным глазом (при помощи зеркал).

• Стартовый метод оценки шейки матки.

• Самый дешевый и доступный, безвредный.

• Условия осмотра: хорошее освещение, полноценный доступ к шейке, при сниженном зрении – очки.

• Осмотр с добавлением теста с 3-5% уксусной кислотой и раствором Люголя – выявляет большинство предраковых процессов высокой степени, если они локализуются в доступных местах. Наличие АБЭ – четко кореллирует с ВПЧ-поражением.

• В слаборазвитых странах осмотр шейки + пробы = скрининг.

Клиническая классификация патологии шейки матки:

Понятие фоновых процессов шейки матки устарело (не рекомендуется).

Рекомендуется различать: доброкачественные процессы, предраковые состояния, рак.

• Эрозия (истинная эрозия).

• Эктопия (врожденная, приобретенная).

• Эктропион шейки.

• Рубцевая деформация шейки, свищи.

• Лейкоплакия шейки.

• Полипы цервикального канала.

• Эндометриоз шейки матки.

• Цервициты.

• Дисплазия (морфологическое и клиническое понятие).

• Рак.

• Аномалии развития.

Цитологический метод

• Исследование эксфолиативных мазков с шейки матки позволяет оценить клеточный состав и выявить наличие атипичных клеток.

• В России остается скрининговым методом диагностики предрака и начальных форм РШМ. Результаты определяют дальнейшую тактику.

• Чувствительность метода в отношении выявления РШМ 60-80%, но специфичность высокая (следует учитывать при расхождении данных цитологии и гистологии).

• Причины низкой чувствительности (некачественный забор материала, нарушение правил фиксации мазка и окраски, недостаточная квалификация лаборанта).

О правильности забора материала

• Последовательность получения материала: сначала получают материал с эктоцервикса (шпатель Эйра), затем цитощеткой (щетка-эндобраш) из канала (слизистая оболочка канала может «закровить»).

• Наносить тонким слоем на чистое обезжиренное стекло/ два стекла (допустимо два образца на одно стекло), фиксация на воздухе.

• О качественном заборе материала свидетельствует наличие в мазке трех видов клеток (МПЭ, МЭ, ЦЭ).

• Перспектива – жидкостная цитология (материал помещается в пробирку с жидкостной средой, отмывается от примесей, получают тонкослойный мазок, окрашивают, подвергают микроскопии). Возможна компьтюрная обработка данных.

Трактовка результатов цитологических мазков в настоящее время затруднена для практического врача, имеется путаница в терминологии, поскольку в мировой практике используется несколько классификаций.

Классификация Папаниколау

• 1-й класс мазка – нормальные клетки;

• 2-й класс – эпителиоциты с небольшими морфологическими изменениями: небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия;

• 3-й класс – клетки с более выраженными морфологическими изменениями ядер – дискариоз;

• 4-й – атипические клетки, подозрительные на злокачественные;

• 5-й – клетки, оцениваемые как раковые.

Цитологическая атипия проявляется как дискариоз изменением фенотипических свойств клеток (их «внешнего вида»): увеличение ядра, изменение его формы и окраски, изменение ядерно-итоплазматического отношения.

Недостаток классификации в том, что не учтены изменения, свзанные с ВПЧ - наличие койлоцитов, о которых не было еще известно. Классификация Бетесда появилась, когда стало известно, что без ВПЧ нет РШМ.

 Дисплазия шейки матки

Дисплазия – предраковые состояния МПЭ и ЦЭ. Причина дисплазии – ВПЧ. Дисплазия

– диагноз морфологический (цитологический и гистологический).

Дисплазия (гистологическое понятие) – нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием атипии, утратой полярности и нарушением всей гистоструктуры.

Дисплазия (цитологическое понятие) - пролиферация клеток с атипией. В зависимости от интенсивности пролиферации и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Классификация дисплазии шейки матки по степени тяжести

• Легкая дисплазия – атипические клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.

• Умеренная дисплазия – атипические клетки занимают две трети пласта.

• Тяжелая дисплазия – атипические клетки занимают почти весь пласт эпителия.

• Ca in situ (преинвазивный, интраэпителиальный рак, 0 стадия) – атипические клетки занимают весь пласт, при этом не нарушена целость базальной мембраны.

• Инвазивный рак – атипические клетки разрушают базальную мембрану, проникают в подслизистый слой, возникают условия для метастазирования.

Классификация CIN (ЦИН)

В 1975 году на 11 Международном конгрессе по патологии шейки матки вместо термина «дисплазия и карцинома in situ» предложен термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия с выделением трех степеней тяжести:

• CIN I – соответствует легкой дисплазии;

• CIN II – соответствует умеренной дисплазии;

• CIN III – объединяет одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Объединение обусловлено сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, сложностью дифференцировки, общностью прогноза. В конце ХХ века – добавлены термины, связанные с ПВИ («койлоцитоз», «койлоцитотическая атипия», «плоская кондилома»).

Классификация Бетесда (Bethesda system BS)

Новая цитологическая классификация разработана в 1988 году Национальным институтом по изучению рака (США), пересмотрена в 1991 году. Предложен термин новый: SIL (ПИП), при этом выделены LSIL и HSIL.

• SIL – плоскоклеточные (сквамозные) интраэпителиальные поражения.

• LSIL – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени – объединяет CIN I и ПВИ (койлоцитоз, плоская кондилома);

• HSIL - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени, объединяет CIN II и CIN III.

Эти понятия постепенно экстраполируются на гистологические критерии и клинико-кольпоскопическую практику (особенно в развитых странах).

Гистологический метод диагностики

Материал получают путем прицельной биопсии (под контролем кольпоскопа), эндоцервикального кюретажа, эксцизии, ампутации шейки или в результате удаления матки. К каждой процедуре имеются показания.

Показания для биопсии шейки матки:

• При КС обнаружены высоатипичные признаки.

• Низкоатипичные признаки при наличии ВПЧ.

• Перед любым методом абляции (деструкции).

• При ЦИН II и III степени.

Биопсия – прижизненное взятие материала из участков экзоцервикса с наиболее выраженными изменениями с целью уточнения морфологических критериев поражения.

• Два вида биопсии: точечная (прицельная) и эксцизионная (расширенная).

• Приоритетный метод биопсии – ПЭЭ (петлевая электроэксцизия).

• Биопсия скальпелем «устарела»: малоинформативная, травматична, деформирует шейку, представляет опасность кровотечения, должна проводиться с обезболиванием в стационаре. Конхотом следует точить, как и щипцы для биопсии.

Эндоцервикальный кюретаж

• Проводится при отсутствии четкой границы аномальной зоны трансформации или при аномальных результатах цитологического мазка из канала шейки.

• Обезболивание - парацервикальная блокада.

• Недостатки – материал, как правило, малоинформативен (скудный, состоит из слизи, крови, фрагментов ЦЭ и МПЭ, редко обнаруживают участки стромы).

• Интерпретация сложная, оценить степень атипии сложно, заключение нередко бывает - «атипический эпителий». Как трактовать?

• В ряде стран отказываются от кюретажа канала щейки, предпочитают выполнять ПЭЭ - петлевую электроэксцизию.

ВПЧ-тестирование

• Тестирование и типирование с оценкой вирусной нагрузки: ПЦР, ПЦР в режиме реального времени.

• Дайжен тест на 14 типов ВПЧ, дает критическую концентрацию с 5000 геномов (вирусную нагрузку). Результат: тест трактуется как положительный, если есть хотя бы один из 14 типов ВПЧ. При этом, если есть 16 и 18 типы, то укажет на их наличие.

• ВПЧ тест обладает высокой чувствительностью, но менее высокой специфичностью (возможна контаминация исследуемого материала) по сравнению с цитологическим методом.

• В ряде стран первичный скрининг включает ВПЧ-тест (Нидерланды). В России ВПЧ-тестирование везде проводится платно.

Рекомендации современных международных Обществ

Показания к ВПЧ-тестированию (целесообразно определять):

• ВПЧ тест следует включать в обследование женщин после 30 лет (у них реже происходит самоэлиминация ВПЧ), обязательно в сочетании с Рар-тестом.

• ВПЧ-тест может быть рекомендован для определения тактики ведения женщин при неясных (сомнительных) данных цитологии и КС.

• Эффективен, как контроль после лечения тяжелой дисплазии и рака.

Метод кольпоскопии

Расширенная кольпоскопия (РКС) – эффективная методика оценки эпителия с проведением различных эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку растворами.

Критерии оценки тканей при РКС

• Типы эпителиев (МПЭ, ЦЭ, метапластический).

• Локализация и характер стыка эпителиев (удовлетворенность КС).

• Наличие и форма желез (открытые, закрытые).

• Поверхность эпителия (рельеф).

• Состояние сосудистого рисунка.

• Цвет эпителия.

• Размеры, характер границ образований.

• Реакция на раствор 3-5% уксуса.

• Проба с раствором Люголя.

Классификация кольпоскопических картин (Barcelona 2002)

1. Нормальные кольпоскопические картины.

2. Аномальные: АБЭ, М, П, АС, ЙНЗ (нежные, грубые).

3. Картины, подозрительные на карциному.

4. Неудовлетворительная кольпоскопия .

5. Другие (смешанные).

Международная классификация кольпоскопических терминов (Рио де Жанейро,

2011) К нормальным кольпоскопическим картинам относятся: многослойный плоский эпителий (зрелый, атрофический), цилиндрический эпителий, эктопия; метапластический эпителий, наботовы кисты, открытые железы - крипты, децидуоз.

Некоторые состояния шейки матки

Эктопия – участок цилиндрического эпителия на экзоцервиксе (вариант нормы).

• Врожденная и приобретенная.

• Простая и перекрытая (частично или полностью).

• Метапластический эпителий.

• Открытые и закрытие железы.

• Нормальная зона трансформации.

Эктопия неосложненная – наблюдение. Эктопия осложненная (воспаление, ПВИ) – соответствующая тактика.

Эктропион – выворот слизистой цервикального канала.

Небольшой – можно наблюдать; выраженный, осложненный – активная тактика.

Лейкоплакия – белая бляшка.

• Лейкоплакия – «белое пятно» на шейке, видимое глазом до обработки уксусом.

• Гистологически – кератоз (гистологический термин).

• Нежная, тонкая и толстая лейкоплакия с неровной поверхностью.

• Биопсия как правило нужна, под маской лейкоплакии может скрываться рак.

• Тактика – в большинстве случаев проводится деструкция или эксцизия.

Истинная эрозия – дефект эпителиальной выстилки:

• посттравматическая;

• воспалительная;

• на фоне рака.

Тактика зависит от причины.

Тактика ведения женщин с ЦИН

Тактика зависит от возраста пациентки, мотивации женщины, возможностей врача, соматического состояния пациентки, от тяжести CIN. Возможно наблюдение или лечение (активная тактика).

• CIN I –предпочтительная тактика ведения - тщательный цитологический контроль и возможное последующее кольпоскопическое наблюдение без активного лечения.

• CIN II – деструктивная терапия или эксцизия (после подготовки).

• CIN III- направление к онкологу.

При LSIL (ЦИН 1) можно активно наблюдать 1,5-2 года («вирус уходит» в среднем через 1,5- 2 года. Активная тактика показана:

• Если пациентке 35 лет или больше.

• При наличии зоны трансформации III типа (не видно стыка).

• Персистирование в течение 1,5-2 лет (при наблюдении в динамике).

• При обширном процессе, неудовлетворительной цитологии; в случаях, когда пациентка не будет наблюдаться.

Физиохирургические методы лечения ШМ

• Лазерная терапия (лазеровапоризация, эксцизия).

• Электротерапия (диатермокоагуляция, конизация).

• Криотерапия.

• Электрорадиохирургический метод - метод выбора.

• Аргоноплазменная абляция.

• Фотодинамическая терапия.

• Хирургический метод.

Техника абляции (деструкции) может быть применена только:

• когда ЗТ полностью визуализируется;

• нет данных о железистой патологии;

• нет данных об инвазивном заболевании;

• нет расхождения в данных цитологии и гистологии.

Криотерапия может быть использована только при LSIL.

Показания для эксцизии

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения CIN, эксцизия является предпочтительной ввиду наилучшей гистологической оценки. Когда применяется техника эксцизии для лечения, следует пытаться удалить очаг одним образцом. Гистологическое заключение должно содержать информацию о размере образца и статусе его краев. При лечении эктоцервикального поражения технически ткань должна быть удалена на глубину 6 мм.

При дисплазии шейки (и другой патологии шейки) необходимо лечение сопутствующих цервиковагинитов. При ВПЧ - ассициированных цервицитах у 84% женщин исследование выявляет другие вирусные и микробные агенты (ВПГ, микоплазмы, хламидии, трихомонады, грибы). Хронический цервиковагинит у 25-48% пациенток протекает бессимптомно, а АБТ малоэффективна вследствие смены возбудителя.

В комплексной терапии цирвицитов помимо этиотропных препаратов системного действия широко используются препараты для локального (гексикон, депантол, Нео-пенотран, тержинан, флуомизин, эпиген) с последующим назначеним препаратов для восстановления биоциноза (гинофлор Э, вагинорм С, лактогель, лактожиналь - инновационный пробиотик).

Иммуномодулирующая терапия проводится по показаниям (галавит, аллокин, лавомакс гроприносин, полиоксидоний, генферонон) и не должна подменять основное лечение.

Наиболее эффективное мероприятие по предупреждению ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки, в том числе дисплазий, это профилактическая вакцинация (см. темы: «ВПЧ-инфекция», «Рак шейки матки»).

Дистрофические заболевания вульвы (ДЗВ)

ДЗВ – собирательное понятие, включающее две нозологические формы: склеротический лишай и плоскоклеточную гиперплазию.

Склеротический лишай (синонимы: атрофический, склеротический, склероатрофический лишай, крауроз вульвы) – хроническое доброкачественное воспаление кожно-слизистых покровов вульвы.

Плоскоклеточная гиперплазия (синонимы: вульварная эпителиальная гиперплазия, лейкоплакия вульвы) - хроническое заболевание вульвы, характеризующееся неадекватной пролиферативной реакцией эпителия.

Дистрофические заболевания вульвы возможны во всех возрастных группах, но преимущественно возникают в пожилом возрасте. Частота развития рака вульвы на фоне дистрофических процессов составляет 3-5%.

Этиология и патогенез ДПВ окончательно не изучены. Основные теории, объясняющие происхождение склеротического лишая: гормональная, вирусно - инфекционная, генетическая, нейрогенная, аутоиммунная. Плоскоклеточную гиперплазию рассматривают как реакцию на ряд раздражающих факторов.

Для патогенеза склеротического лишая характерна этапность:

• Вначале возникают нарушения микроциркуляции, мелкоклеточная инфильтрация и отек верхнего отдела дермы, что ведет к гипоксии тканей.

• Затем развиваются атрофические изменения: усиливается гиперкератоз, отек в базальном слое эпидермиса, дезорганизация экстрацеллюлярного матрикса (гомогенизация коллагеновых волокон), фрагментация и распад эластических волокон и нервных волокон.

• Гомогенизация периваскулярной соединительной ткани ведет к облитерации артериол и еще более усугубляет ишемию.

Клиническая картина

Клиническая картина склеротического лишая вульвы (СЛВ) зависит от длительности, степени распространенности и выраженности патологического процесса. Ведущий симптом – спорадически появляющийся (преимущественно в ночное время) упорный, длительный и порой мучительный зуд вульвы. Возможны парестезии, ощущения «ползания мурашек», как правило, имеет место диспареуния и вульводиния, дизурия, нарушения акта дефекации. Для вульводинии характерны болезненность, жжение, ощущение сухости, напряжения и стягивания кожно-слизистых покровов вульвы.

Объективные данные при СЛВ:

• Сравнительно ранний признак – «крауретический треугольник».

• Постепенно истончение и уплотнение с характерной белесоватьстью кожно-слизистых покровов распространяется на всю вульву, перианальную область, порой – на пахово-бедренные складки.

• Истончение эпителия приводит к лёгкой травматизации тканей (возникают множественные субэпителиальные кровоизлияния, трещинки).

• При выраженной атрофии и склерозе тканей клитор и малые половые губы практически не определяются, большие половые губы в виде уплощенных валиков ограничивают вход во влагалище.

• Кожно-слизистые покровы становятся ригидными, несмещаемыми, глянцевато-перламутрового цвета, с многочисленными складочками и кровоизлияниями.

• Диаметр уретры уменьшен.

При плококлеточной гиперплазии вульвы жалоб может не быть. Возможен легкий зуд. При осмотре визуализируются диффузные или очаговые участки белого утолщенного эпителия с неровной поверхностью без сморщивания и склероза. Различают плоскую форму (эпителий не возвышается над окружающими тканями, изменения носят диффузный характер), гипертрофическую и веррукозную формы (участки лейкоплакии ограничены и имеют четкие контуры).

Диагностика

Данные анамнеза малоинформативны. Жалобы на зуд, вульводинию.

Методы диагностики ДПВ:

• визуальное исследование (возможно использование лупы);

• вульвоскопия простая и расширенная (с ядерными красителями);

• ВПЧ – тестирование и типирование;

• цитологическое исследование и гистологическое исследование биоптатов;

• при подозрении на дерматологическую патологию проводится консультация дерматолога, при подозрении на онкологическую – онколога.

Склеротический лишай вульвы в терминальной стадии не требует дифференциальной диагностики. На ранних стадиях его необходимо дифференцировать с нейродермитом, витилиго, красным плоским лишаем, сахарным диабетом, хроническим вульвитом различной этиологии.

Дифференциальная диагностика плоскоклеточной гиперплазии вульвы проводится с красным плоским лишаем, неосложненной и осложненной формой папилломавирусной инфекции.

Лечение

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе ДВ объясняют сложности и различия в тактике ведения пациенток. Проблема выбора наиболее адекватного метода лечения остается актуальной до настоящего времени.

Немедикаментозное лечение: при СЛ лазерная терапия, ИРТ, ультразвук по наружной методике; при ПГВ – селективная фотокоагуляция.

Медикаментозное лечение: при СЛ – гормональные препараты (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды); при ПГВ – мази с кортикостероидами.

Хирургическое лечение: для восстановления нарушенных анатомических структур (стеноз входа во влагалище, синехии половых губ). Лазерная абляция либо криодеструкция тканей вульвы – основные методы хирургического воздействия.

Необходимо постоянное диспансерное наблюдение у гинеколога.

Меры профилактики не известны.

Атрофический вагинит (АВ) – симптомокомплекс, обусловленный значительным снижением уровня эстрогенов, проявляющийся истончением многослойного плоского эпителия влагалища, ощущением сухости, диспареунией, зудом и рецидивирующим воспалением.

Синонимы: постменопаузальный атрофический вагинит, старческий атрофический вагинит, сенильный кольпит.

Заболевание характерно для женщин пожилого возраста и пациенток с искусственной менопаузой. Чаще манифестирует через 5-6 лет после наступления естественной (постменопаузальный) или искусственной менопаузы.

Этиология. Выраженный дефицит эстрогенов ведет к нарушению дифференцировки клеток МПЭ, уменьшается количество лактобацилл, повышается рН влагалищной среды, происходит колонизация вагины УПМ с развитием воспалительной реакции.

Клиническая картина: сухость, зуд, жжение и диспареуния, бели (рецидивирующие кольпиты).

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотра, кольпоскопии, кольпоцитологии, определении рН влагалища, микробиологического исследования, определении индекса вагинального здоровья, РАР-теста. При рецидивирующем характере АВ целесообразно провести обследование методом ПЦР на наличие абсолютных патогенов.

При кольпоскопии отмечаются истончение и легкая ранимость стенок влагалища, эпителия шейки матки, участки кровоизлияний, возможны посттравматические истинные эрозии (картина может напоминать онкопроцесс). При пробе Шиллера – слабое неравномерно окрашивание.

Лечение: препараты для ЗГТ (на основе эстриола), антисептики, эубиотики.

Ситуационные задачи по теме «Невоспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки»

Дистрофические заболевания вульвы