Тема 11. Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин.

Краткое содержание темы

Генитальный пролапс (опущение и выпадение внутренних половых органов) – нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы. Генитальный пролапс можно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.

В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяются синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используются такие определения: «опущение», неполное и полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки уместно использовать термин «цистоцеле», задней стенки – «ректоцеле».

Эпидемиология

В мире 11,4% женщин имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. практически каждая десятая женщина оперируется по поводу пролапса. В связи с рецидивом повторно оперируют более 30% пациенток. Частота пролапса возрастает у пожилых женщин.

Классификация

Традиционная клиническая классификация различает четыре степени пролапса тазовых органов:

I степень – шейка матки опускается не более чем до половины длины влагалища;

II степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище;

III степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше его;

IV степень – вся матка и стенки влагалища находятся ниже входа во влагалище.

Более современной признана стандартизированная классификация пролапса гениталий РОР-Q. Она принята во многих урогинекологических обществах всего мира. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии.

Этиология и патогенез

При развитии пролапса гениталий всегда есть два фактора - повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность тазового дна.

Выделяют 4 основные причины их возникновения:

• нарушение синтеза половых гормонов;

• несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;

• травматическое повреждение тазового дна;

• хронические заболевания, сопровождающиеся внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна.

Клиническая картина

Наиболее часто пролапс половых органов встречается у женщин пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности, нарушение функций смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде:

• обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки;

• ургентного НМ;

• гиперактивного мочевого пузыря;

• недержания мочи при напряжении;

• комбинированных форм.

Кроме расстройств мочеиспускания возможны дисхезия (нарушение опорожнения прямой кишки) и запоры. Более 30% женщин с пролапсом страдают диспареунией. Эти нарушения объединены термином «синдром тазовой десценции» или «тазовой дисинергии».

Диагностика генитального пролапса

Обследование больных с генитальным пролапсом включает:

• оценку данных анамнеза;

• гинекологическое исследование;

• трансвагинальное УЗИ;

• комбинированное уродинамическое исследование (КУИ);

• гистероскопию (по показаниям);

• цистоскопию и ректоскопию.

Основа диагностики пролапса - правильно проведенное двуручное гинекологическое исследование. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест).

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

Лечение

Цель лечения – восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

Немедикаментозное лечение – может быть рекомендовано при неосложненных формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I-II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову. Необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствуют развитию пролапса (поднятие тяжести), лечить ЭГЗ, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Медикаментозное лечение – коррекция дефицита эстрогенов (препараты эстриола).

Хирургическое лечение проводится при III и IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложненной форме пролапса. Цель хирургического лечения – не только (и не столько) устранение анатомического положения матки, стенок влагалища, но и коррекция функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

При выполнении операций могут быть использованы следующие доступы:

• Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых протезов (MESH).

• При лапаротомном доступе выполняются операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже - сакровагинопексии.

Прогноз лечения пролапса гениталий, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда, ограничении физических нагрузок.

Профилактика

Основные профилактические меры:

• Бережное ведение родов (своевременное проведение эпизиотомии).

• Правильное послойное анатомическое восстановление промежности после родов при разрывах и рассечений.

• Лечение ЭГЗ, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.

• Применение ЗГТ при гипоэстрогенных состояниях.

• Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

• После родов стартовым мероприятием следует считать укрепление мышц тазового дна, а затем – брюшного пресса.

Ситуационные задачи по теме «Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин»