1.Эпителиальные опухоли яичников

• Самые частые опухоли яичников у женщин репродуктивного и пожилого возраста (85-90% от всех), в основном представлены кистомами (цистаденомы).

• Кистома - истинная опухоль, имеющая одну или несколько полостей, рост происходит за счет пролиферации клеточных элементов капсулы опухоли и накопления содержимого.

• В отличие от кист кистомы могут достигать больших и даже гигантских размеров, способны к малигнизации.

• Возможные осложнения кистом: перекрут ножки кистомы, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу или полость, инфицирование, малигнизация.

2.Опухоли из соединительной ткани

Фиброид (фиброма) яичника

• Опухоль яичника солидной структуры, плотной консистенции, округлой формы, с гладкой поверхностью.

• Внешне и на разрезе напоминает узел миомы матки.

• Доброкачественная опухоль.

• Может сопровождаться асцитом, гидротораксом и гидроперикардом (исчезают после удаления фиброида).

Саркома яичника – крайне редкая, изначально злокачественная опухоль.

3.Опухоли из клеток стромы полового тяжа (гормонопродуцирующие)

• эстрогенпродуцирующие (гранулезоклеточная, текома, смешанные);

• андрогенпродуцирующие (андробластома, липидоклеточные, смешанные);

• продуцирующие эстрогены и андрогены (гинандробластома, опухоль Бреннера).

По характеру могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Характерно солидное строение, в структуре могут быть мелкие кистозные включения. Поражают женщин любого возраста. Особенности клинической картины зависят от того, какие гормоны синтезирует опухоль. Опухоль может быть небольших размеров, но с яркой «клиникой» гиперэстрогении или гиперандрогении.

Эстрогенпродуцирующие опухоли синтезируют в большом количестве эстрогены. Клинические проявления: в детском возрасте – преждевременное половое развитие, в пубертате, репродуктивном возрасте, пременопаузе – аномальные маточные кровотечения, в постменопаузе «омоложение» и маточные кровотечения.

Андрогенпродуцирующие опухоли (андробластома, липидоклеточные). Продуцируют в большом количестве андрогены (тестостерон).

Клиническая картина: дефеминизация (аменорея, бесплодие, гипоплазия матки и молочных желез), вирилизация и маскулинизация (омужествление), СГА:

• симптомы гиперандрогенной дерматопатии (гирсутизм – рост волос в андрогензависимых зонах, акне, себорея, алопеция);

• признаки вирилизации (снижение тембра голоса, клиторомегалия);

• маскулинизация – увеличение мышечной массы и перераспределение жира по мужскому типу.

Женщина может внешне напоминать мужчину. Опухоли возникают в любом возрасте, чаще в первые два десятилетия жизни. Дифференциальная диагностика проводится с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников (андростерома, кортикостерома).

4. Герминогенные опухоли (герминомы) - развиваются из эмбриональных зачатков.

Чаще возникают у детей и подростков (составляют 60-70% всех опухолей яичников в этом возрасте, при этом 30% -35% опухолей злокачественны).

Тератомы (наиболее частые опухоли этой группы). По степени зрелости и дифференцировки различают зрелые тератомы: полостные (дермоид) и солидные; незрелые тератомы (тератобластома). Дермоид – «чудо опухоль».

Дисгерминома (аналогична семиноме яичка) – изначально злокачественная опухоль.

Эмбриональная хориокарцинома

Эмбриональная карционома

Клиническая картина опухолей яичников зависит:

• от размеров опухоли;

• от характера опухоли (доброкачественная, злокачественная);

• от способности синтезировать гормоны (женские, мужские);

• от наличия и характера осложнений (разрыв капсулы, перекрут ножки с нарушением питания и развитием некроза, инфицирование, кровоизлияние в ткань опухоли, малигнизация изначально доброкачественной опухоли).

Особенности клинического течения ОЯ:

• Могут возникать в любом возрасте.

• На ранних стадиях, даже злокачественные опухоли, могут протекать бессимптомно (без субъективных ощущений).

• Гормонопродуцирующие опухоли, наоборот, при небольших размерах (до 0,5-1,0 см) сопровождаются яркой клиникой (ППР, НМЦ, маточные кровотечения, развитие СГА).

• Симптомы при значительных размерах опухоли: увеличение живота, дискомфорт и ощущение тяжести внизу живота, боли тянущего характера (непостоянные), нарушение функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, запоры); при гигантских размерах (опухоль занимает всю брюшную полость) – одышка, боли в животе распирающего характера.

• При осложнениях опухолей (разрыв капсулы, перекрут ножки с нарушением питания и развитием некроза, инфицирование, кровоизлияние в ткань опухоли) – клиника «острого живота».

Диагностика опухолей яичников

Задачи диагностики:

• Обнаружение опухоли.

• По возможности верификация характера (не всегда удается до операции, иногда только интраоперационно или при гистологическом исследовании биоптата, макропрепарата).

• При злокачественной опухоли - определение стадии (окончательно оценка стадии проводится интраоперационно на основании визуальной ревизии брюшной полости, результатах цитологического и гистологического исследований).

• Исключение метастатического рака.

Методы диагностики опухолей яичников

Клинические: анамнез (оценка жалоб, факторов риска, перенесенных гинекологических заболеваний и операций, семейного и личного онкоанамнеза); общий осмотр (состояние ЩЖ, МЖ, исследование легких, периферических лимфоузлов); исследование живота (осмотр, пальпация, перкуссия); гинекологическое исследование.

Исследование живота:

• Осмотр живота (увеличение, неправильная форма, состояние пупка - возможен метастаз РЯ).

• Пальпация живота позволяет: обнаружить наличие объемного образования в брюшной полости и охарактеризовать его (размеры, локализация, форма, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность); выявить увеличение и бугристость печени, инфильтрат в эпигастральной области (инфильтрированный большой сальник).

• Перкуссия живота в вертикальном и горизонтальном положении, с изменением положения тела позволяет обнаружить свободную жидкость (асцит), провести дифференциальную диагностику асцита с кистомой гигантских размеров.

Дополнительные методы диагностики проводятся с целью подтвердить наличие опухоли, уточнить ее характер, провести верификацию, определить стадию (при злокачественной опухоли), исключить метастатический характер опухоли яичника и синдром полинеоплазии.

• УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

• Рентгеновское исследование органов грудной клетки (раковый плеврит, метастазы в легкие).

• Обследование органов ЖКТ для исключения метастатического рака (ФГДС или рентгеновское исследование желудка обязательны, ректороманоскопия или ирригосокопия - по показаниям).

• Кульдоцентез с цитологическим исследованием пунктата.

• КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза по показаниям (с оценкой состояния регионарных лимфоузлов).

• Фракционное выскабливание матки (при наличии кровяных выделений из влагалища) с гистологическим исследованием соскоба.

• Пациенткам до 30 лет – определение бета-ХГЧ и АФП; повышенный уровень характерен для герминогенных опухолей (тератобластома, дисгерминома).

• Исследование на онкомаркер СА-125 при возможности (не входит в стандарт), так как низкая чувствительность; более значим для оценки эффективности лечения и прогнозировния рецидивов.

• Лапароскопия с биопсией, диагностическая лапаротомия (по показаниям).

• Операция – нередко является конечным этапом диагностики (верификация, уточнение стадии).

• Вопрос о характере опухоли окончательно решается на основании гистологического исследования (экспресс-биопсия, исследование макропрепарата).

Лечение опухолей яичников – оперативное

• В большинстве случаев операция плановая, проводится после полного обследования пациентки.

• При возникших осложнениях с клинической картиной «острого живота» показана срочная операция.

• При подозрении на истинную опухоль яичника предпочтение отдается лапаротомному доступу (не исключается злокачественный характер опухоли, необходимость выполнения большого объема операции, соблюдение принципов абластики).

• После лапаротомии проводится тщательная визуально-пальпаторная ревизия органов малого таза и брюшной полости (желудок, кишечник, печень, большой сальник), висцеральной и париетальной брюшины, дугласа, уточняется наличие асцита. На основании данных ревизии уточняется характер опухоли и определяется объем операции.

Определение адекватного объема операции - наиболее сложная задача, т.к. объем операции зависит от характера опухоли, а характер уточняется интраоперационно на основании визуально-пальпаторной ревизии, в ряде случаев - результатов морфологической экспресс-диагностики, а порой, после операции на основании гистологического исследования макропрепарата.

Общепринятый объем операции при ОЯ:

При доброкачественных опухолях проводится удаление опухоли в пределах здоровой ткани (в молодом возрасте) или яичника целиком, или придатков на стороне поражения.

При злокачественных опухолях:

• стандартный объем: экстирпация матки с придатками с обеих сторон, подободочная резекция сальника - оментэктомия; в любом случае следует стремиться к выполнению такого объема операции.

• При распространенном процессе, невозможности выполнить указанный объем технически (прорастание тканей) – проводится циторедуктивная операция (удаляется максимально то, что возможно удалить).

• При 1 стадии, низком риске рецидива (пограничная опухоль, высокой степени дифференцировки) в молодом возрасте – допустимо выполнение органосохраняющей операции (удаление придатков на стороне поражения, с обязательной пластинчатой биопсией второго яичника, оментэктомией).

При злокачественных опухолях яичников хирургическое лечение дополняется полихимиотерапией, реже - лучевой терапией.

Рак яичников

Актуальность проблемы рака яичников (РЯ)

В России РЯ занимает третье место в структуре рака женских половых органов (незначительно уступает раку тела и шейки матки). В Архангельской области в последние годы РЯ периодически является лидирующей локализацией.

РЯ считается наиболее неблагоприятной локализацией рака женских половых органов в связи с поздней диагностикой (в 70-80% случаев выявляется в III-IV стадии), «агрессивным» течением (быстрый рост, раннее и обширное метастазирование), высокой летальностью на первом году и низкой пятилетней выживаемостью (15-25%) .

Два понятия рака яичников (РЯ):

• в «узком смысле» РЯ – злокачественная опухоль яичника эпителиального строения;

• в «широком смысле» РЯ – любая злокачественная опухоль яичника.

Классификация рака яичников:

• первичный рак яичников;

• вторичный рак яичников;

• метастический рак яичников;

• рак яичников в рамках синдрома полинеоплазии.

Первичный РЯ - изначально злокачественная опухоль эпителиального строения (карцинома, аденокарцинома). Составляет 5-8% в общей структуре РЯ. Сложно диагносцировать на ранней стадии (характерно быстрое распространение при небольших размерах первичного очага).

Вторичный РЯ – результат малигнизации кистомы (цилиоэпителиальной, муцинозной, эндометриоидной), исходно всегда доброкачественных. На вторичный РЯ приходится 80-85% всех случаев овариального рака. Для кистомы яичника при длительном существовании характерна эволюция (доброкачественная, со временем - пограничная, злокачественная). Необходима и возможна диагностика кистом до начала малигнизации!

Метастатический рак яичников – метастазы в яичники рака других различных локализаций (10-15%):

• Наиболее часто встречаются метастазы рака органов ЖКТ (рак Крукенберга); метастазы рака МЖ, ЩЖ, легких.

• Метастазы возникают в результате распространения рака из первичного очага гематогенным, лимфогенным, имплантационным путем.

• Чаще встречается у молодых женщин (до 40 лет).

• Двустороннее поражение (раньше возникает в правом яичнике).

• В 70% случаев - асцит.

• Гистологически структура такая же, как первичной опухоли + «перстневидные» клетки.

• Рассматривают как IV стадию (первичный очаг при этом может быть небольших размеров, не давать симптомов).

РЯ как одна из локализаций при синдроме полинеоплазии (первично множественные опухоли, полиорганные неоплазии) – сосуществование у человека двух и более независимых друг от друга новообразований (от 2-3 до 7); возникающих синхронно или метахронно.

Классификация по стадиям РЯ

По системе ТNМ – сложная классификация (для онкогинекологов).

Отечественная классификация МЗ СССР, 1985 (упрощенный вариант):

I стадия – процесс ограничен пределами одного яичника (диагноз как правило устанавливается при морфологическом исследовании предположительно доброкачественной опухоли);

II стадия - двустороннее поражение яичников, вовлечение труб, брюшины матки;

III стадия – диссеминаты на брюшине малого таза, поражение регионарных узлов, сальника, капсулы печени (асцит);

IV стадия – поражение брюшины за пределами малого таза, асцит, прорастание соседних органов, наличие отдаленных метастазов (в паренхиме печени, легких).

Клиническая картина рака яичников

• Злокачественные опухоли яичников могут возникать в любом возрасте, вторичный рак – чаще после 40-50 лет. Возрастной пик 50-60 лет.

• Для ранних стадий РЯ (I и II) характерно бессимптомное течение.

• Возможен симптомокомплекс «малых признаков»: диспептические расстройства, снижение аппетита, неустойчивый стул, запоры, вздутие живота, слабость, недомогание, субфебрилитет, непостоянные боли в животе, ускоренная СОЭ. Пациентки, как правило, обращаются к терапевту, гастроэнтерологу, длительно обследуются. В первую очередь следует направлять к гинекологу!

• Наиболее частая жалоба, с которой пациентки обращаются к гинекологу, – увеличение живота, тяжесть в животе, обусловленные асцитом; при активном обращении пациенток в 60-70% случаев выявляется III-IV стадия.

• Затем быстро прогрессирует симптоматика, нарастает асцит, дыхательная недостаточность.

Поздние симптомы при РЯ:

• постоянные боли в животе - тупые, ноющие, распирающие; могут носить острый характер (перфорация опухоли, нагноение);

• боли в грудной клетке и одышка (поражение плевры, раковый плеврит, метастазы в лёгкие);

• нарушения функции кишечника в результате сдавливания кишечника конгломератом опухоли, прорастания стенки кишки (запоры, кишечная непроходимость); нарушения мочеиспускания;

• клиническая картина отдаленных метастазов;

• кахексия на поздних стадиях;

• смерть наступает от кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности, метастазов в другие органы, раковой интоксикации.

Диагностика рака яичников (смотри раздел «Диагностика опухолей яичников».

Лечение рака яичников

• Основные лечебные воздействия при РЯ – операция и химиотерапия с использованием современных препаратов, в том числе производных платины, реже – лучевая терапия.

• Методы лечения: комбинированный или комплексный.

Комбинированный метод: операция + послеоперационная химиотерапия; предоперационная химиотерапия + операция; химиотерапия+лучевое лечение.

Комплексная терапия – включает в различных сочетаниях: химиотерапию, операцию, лучевую терапию, гормонотерапию, симптоматическую терапию.

Выбор метода лечение РЯ зависит от стадии процесса, возраста, гистологической структуры опухоли, степени дифференцировки, общего состояния больной. В большинстве случаев лечение начинается с операции (проводится морфологическая верификация опухоли, окончательное уточнение стадии, выполнение адекватного объема операции). После операции решается вопрос о необходимости проведения и особенностях химиотерапии.

Объем операции при РЯ

• в большинстве случаев объем операции при РЯ – экстирпация матки с придатками с обеих сторон и подободочная резекция большого сальника (подободочная оментэктомия);

• в молодом возрасте при 1 стадии возможны органосохраняющие операции (односторонняя аднексэктомия+оментэктомия+пластинчатая биопсия второго яичника);

• при распространенных формах – циторедуктивные операции (удаляется максимально то, что технически возможно удалить).

Возможности профилактики РЯ. Факторы риска.

1. Возрастной пик (51-59 лет). Происходит усиленная стимуляция яичников со

стороны гипофиза по принципу обратной отрицательной связи.

2. Нерожавшие женщины (в 2 раза чаще). Много овуляций – теория «хронической

овуляции».

3. Ранняя и поздняя менопауза.

4. Кровотечения в постменопаузе.

5. Пациентки с любыми неясными объемными процессами в малом тазу.

6. Пациентки с небольшим увеличением яичника в постменопаузе (по данным УЗИ

более 3,5-4 см)

7. Больные с выпотами в брюшной и плевральной полости.

Ситуационные задачи по теме «Новообразования яичников (кисты и опухоли яичников, рак яичников)»

Опухолевидные образования яичников (кисты)