
- •Содержание
- •Сокращения
- •Тема 1. Нарушения полового развития девочек
- •Задача 1.1
- •Задача 1.2
- •Задача 1.3
- •Задача 1.4
- •Задача 1.5
- •Задача 1.6
- •Задача 1.7
- •Задача 1.8
- •Задача 1.9
- •Тема 2. Нарушения менструального цикла
- •Задача 2.1
- •Задача 2.2
- •Задача 2.3
- •Задача 2.4
- •Задача 2.5
- •Задача 2.6
- •Задача 2.7
- •Задача 2.8
- •Задача 2.9
- •Задача 2.10
- •Задача 2.11
- •Задача 2.12
- •Задача 2.13
- •Задача 2.14
- •Задача 2.15
- •Задача 2.16
- •Тема 3. Нейроэндокринные гинекологические синдромы
- •Задача 3.1
- •Задача 3.2
- •Задача 3.3
- •Задача 3.4
- •Задача 3.5
- •Задача 3.6
- •Тема 4. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (иппп)
- •Задача 4.1
- •Задача 4.2
- •Задача 4.3
- •Задача 4.4
- •Задача 4.5
- •Задача 4.6
- •Задача 4.7
- •Задача 4.8
- •Задача 4.9
- •Задача 4.10
- •Задача 4.11
- •Задача 4.12
- •Задача 4.13
- •Задача 4.14
- •Задача 4.15
- •Задача 4.16
- •Задача 4.16
- •Задача 4.18
- •Задача 4.19
- •Задача 4.20
- •Задача 4.21
- •Тема 5. Миома матки
- •Задача 5.1
- •Задача 5.2
- •Задача 5.3
- •Задача 5.4
- •Задача 5.5
- •Задача 5.6
- •Задача 5.7
- •Задача 5.8
- •Тема 6 Патология эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия)
- •Задача 6.1
- •Задача 6.2
- •Задача 6.3
- •Задача 6.4
- •Задача 6.5
- •Задача 6.6
- •Задача 6.7
- •Тема 7. Эндометриоз половых органов.
- •Задача 7.1
- •Задача 7.2
- •Задача 7.3
- •Задача 7.4
- •Задача 7.5
- •Задача 7.6
- •Задача 7.7
- •Задача 7.8
- •Задача 7.9
- •Тема 8. Новообразования яичников (кисты и опухоли яичников, рак яичников)
- •1.Эпителиальные опухоли яичников
- •2.Опухоли из соединительной ткани
- •3.Опухоли из клеток стромы полового тяжа (гормонопродуцирующие)
- •Задача 8.1
- •Задача 8.2
- •Задача 8.3
- •Задача 8.4
- •Задача 8.5
- •Задача 8.7
- •Задача 8.9
- •Задача 8.10
- •Задача 8.11
- •Задача 8.12
- •Задача 8.13
- •Задача 8.14
- •Задача 8.15
- •Задача 8.16
- •Задача 8.17
- •Задача 8.18
- •Задача 8.19
- •Задача 8.20
- •Задача 8.21
- •Задача 8.22
- •Тема 9. Злокачественные новообразования женских половых органов
- •Задача 9.1
- •Задача 9.2
- •Задача 9.3
- •Задача 9.4
- •Задача 9.5
- •Задача 9.6
- •Задача 9.7
- •Задача 9.8
- •Задача 9.9
- •Задача 9.10
- •Задача 9.11
- •Задача 9.12
- •Задача 9.13
- •Задача 9.14
- •Задача 9.15
- •Задача 9.16
- •Задача 9.17
- •Задача 9.18
- •Тема 10. Невоспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки
- •Задача 10.1
- •Задача 10.2
- •Задача 10.3
- •Задача 10.4
- •Задача 10.5
- •Задача 10.6
- •Задача 10.7
- •Задача 10.8
- •Задача 10.9
- •Задача 10.10
- •Задача 10.11
- •Задача 10.12
- •Задача 10.13
- •Задача 10.14
- •Задача 10.15
- •Задача 10.16
- •Задача 10.17
- •Тема 11. Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин.
- •Задача 11.1
- •Задача 11.2
- •Задача 11.3
- •Задача 11.4
- •Задача 11.5
- •Задача 11.6
- •Глава 12. Пороки развития половых органов
- •Задача 12.1
- •Задача 12.2
- •Задача 12.3
- •Задача 12.4
- •Задача 12.5
- •Задача 12.6
- •Задача 12.7
- •Тема 13. Состояния, требующие оказания неотложной помощи (острый живот, кровотечения из половых органов)
- •Задача 13.1
- •Задача 13.2
- •Задача 13.3
- •Задача 13.4
- •Задача 13.5
- •Задача 13.6
- •Задача 13.7
- •Задача 13.8
- •Задача 13.10
- •Задача 13.11
- •Задача 13.12
- •Задача 13.13
- •Задача 13.14
- •Тема 14. Бесплодный брак
- •Задача 14.1
- •Задача 14.2
- •Задача 14.3
- •Задача 14.4
- •Задача 14.5
- •Задача 14.6
- •Задача 14.7
- •Задача 14.8
- •Задача 14.9
- •Задача 14.10
- •Задача 14.11
- •Задача 14.12
- •Задача 14.13
- •Задача 14.14
- •Задача 14.15
- •Задача 14.16
- •Задача 14.22
- •Задача 14.18
- •Задача 14.19
- •Тема 15. Методы контрацепции
- •Задача 15.1
- •Задача 15.2
- •Задача 15.3
- •Задача 15.4
- •Задача 15.5
- •Задача 15.6
- •Задача 15.7
- •Задача 15.8
- •Задача 15.9
- •Задача 15.10
- •Задача 15.11
- •Задача 15.12
- •Задача15.13
- •Задача 15.15
- •Задача 15.16
- •Задача 15.17
- •Тема 1. Нарушения полового развития девочек
- •Тема 2. Нарушения менструального цикла
- •Тема 3. Нейроэндокринные гинекологические синдромы
- •Тема 4. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (иппп)
- •Тема 5. Миома матки
- •Тема 6. Патология эндометрия
- •Тема 7. Эндометриоз половых органов
- •Тема 8. Новообразования яичников
- •Тема 9. Злокачественные новообразования женских половых органов
- •Тема 10. Невоспалительные заболевания вульвы, влагалища и шейки матки
- •Тема 11. Генитальный пролапс. Расстройства мочеиспускания у женщин.
- •Тема 12. Пороки развития половых органов
- •Тема 13. Состояния, требующие неотложной помощи (острый живот, кровотечения из половых органов)
- •Тема 14. Бесплодный брак
- •Тема 15. Методы контрацепции
- •Список рекомендуемой литературы
Тема 5. Миома матки
Краткое содержание темы
Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, клинически проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет. По данным аутопсийных исследований миома выявляется у 80% женщин.
Синонимы: лейомиома, фиброма, фибромиома.
Этиология и патогенез
-
Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.
-
Зачаток роста миоматозного узла формируется из клеток с нарушенным апоптозом; эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов (ишемия, инфекционно-восплительный процесс, травматизация при медицинских манипуляциях).
-
Активный зачаток роста вначале развивается за счет физиологических колебаний концентрации половых горомонов (эстрогенов и прогестерона).
-
В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержки роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), при этом значение физиологических концентраций половых гормонов для роста узла перестает быть основным.
-
Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счет дисрегуляции генов HMG активирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах (рост узла), в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.
Классификация миомы по локализации узла: интрамуральная (с центрипитальным или центрифугальным ростом), субмукозная, субсерозная, интралигаментарная.
Топографическая классификация: Субмукозные узлы: 0 тип-миоматозный узел
полностью в полости матки; I тип – большая часть узла (более 50%) расположена в полости, остальная в мышечном слое; II тип - более 50% узла расположено в мышечном слое, меньшая часть – в полости матки.
-
Субсерозные узлы: 0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной подлости; I тип – большая часть узла в брюшной полости, менее 50% - в мышечном слое; II тип – меньшая часть в брюшной полости, более 50% в мышце.
Клиническая классификация миомы: клинически незначимые миомы или миомы малых размеров; малые множественные миомы; миома матки средних размеров; множественная миома матки со средним размером доминантного узла; миома матки больших размеров; субмукозная миома, миома матки на ножке; сложная миома.
Клиническая картина
У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно.
Основные симптомы миомы матки:
-
менометроррагии;
-
бесплодие;
-
сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки);
-
хронические тазовые боли;
-
острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле.
Клинически проявления зависят от локализации, размеров, количества узлов, наличия осложнений.
Диагностика миомы матки:
Рутинные методы: анамнез (общий и гинекологический); гинекологическое исследование, позволяющее определить размеры матки, локализацию и размеры узлов; общий анализ крови.
Инструментальные исследования:
-
Наиболее распространенные: УЗИ (в том числе гидросонография); гистероскопия (золотой стандарт диагностики субмукозных узлов), диагностическое выскабливание полости матки.
-
Реже проводимые: допплерография, ангиография (обязательный метод перед проведением ЭМА), МРТ, диагностическая лапаротомия (сложные случаи дифференциальной диагностики гигантских миом, солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей).
Дифференциальная диагностика миомы матки в зависимости от локализации узлов и клинических проявлений проводится: с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости, беременностью (прерывающейся, шеечной), с аденомиозом.
Лечение
Цель лечения – устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки, при возможности – сохранение органа и восстановление репродуктивной функции; сдерживание роста миомы.
Виды лечения: медикаментозное и хирургическое. Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, особенностей миомы (размеры, локализация узлов, клиническая картина).
Медикаментозное лечение целесообразно проводить у молодых женщин, при небольших миомах (профилактика прогрессирования), в ряде случаев при подготовке к хирургическому лечению. Препараты для гормональной терапии миомы матки: агонисты Гн-РГ, антигонадотропины, антипрогестероны (мифепристон), модуляторы прогестероновых рецепторов (улепристал), КОК.
Двухэтапный (временно-регрессионный) метод лечения миомы матки: на первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты Гн-РГ, на втором (стабилизирующем) этапе – микро - или низкодозированные КОК по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме; можно применить рилизинг-систему (мирена).
Хирургическое лечение – пока остается ведущим методом лечения миомы матки.
В настоящее время выделяют следующие виды хирургического лечения: радикальное, консервативно-пластическое, стабильно-регрессивное, временно-регрессивное и другие.
Радикальное – гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим или вагинальным доступом. Метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию.
Показания к удалению матки:
-
подозрение на саркому матки;
-
размеры миомы матки свыше 14-16 недель (индивидуальный подход);
-
рост миомы матки в постменопаузе;
-
шеечная миома;
-
некроз миоматозного узла;
-
нарушение функции соседних органов;
-
невозможность выполнения органосберегающих методов лечения;
-
неэффективность или невозможность медикаментозного лечения.
Выбор операционного доступа определяется размером матки, локализацией узлов, наличием сопутствующей патологии, спаечного процесса, соматических заболеваний.
Консервативно – пластический метод (органосохраняющие операции) лапаротомическим, лапароскопическим или гистероскопическим доступами:
-
Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро – и лазерохирургических способов удаления. Следует учитывать противопоказания.
-
Органосохраняющие операции при субсерозных и интерстициальных узлах - миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Критерием эффективности миомэктомии у женщин репродуктивного возраста следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности.
В ряде случаев перед проведением миомэктомии проводится лечение агонистами Гн-РГ.
Стабильно-регрессивные методы: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для миомы различной локализации заключается, прежде всего, в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции.
Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистанционная тепловая коагуляция миоматозных узлов), электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узла).
Ситуационные задачи по теме «Миома матки»