Бихевиористская модель

Бихевиористы уделяли теории формирования и методам лечения навязчивых действий больше вни­мания, чем навязчивым идеям. Хотя сама по себе бихевиористская теория формирования навязчивых действий получила сравнительно небольшую под­держку клиницистов, бихевиористские методы тера­пии оказались весьма успешными и помогли изме­нить неблагоприятный прогноз в случае этого забо­левания.

Бихевиористская теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Бихевиорис­ты предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или оде­ваться определенным образом. Когда угроза прохо­дит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситу­ацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения трево­ги (Steketee et al., 1996).

Известный клиницист и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют сни­жению тревоги. Например, в одном из эксперимен­тов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными (Hodgson & Rachman, 1972). Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу. Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчи­вые действия, в конце концов, подкрепляются сниже­нием тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются, прежде всего, как результат этих снижений.

Бихевиористские методы терапии. В середине ше­стидесятых, когда В. Майер (V. Meyer) проводил те­рапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания пер­соналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улуч­шилось, и улучшение сохранялось по прошествии че­тырнадцати месяцев. В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий (Rachman, 1985; Rachman & Hodgson, 1980).

Вопросы для размышления_______

Если случайные связи между определенными действиями и снижением тревоги бывают в жизни каждого человека, почему тогда лишь у некоторых людей образуются навязчивые действия?

Прием Рэчмена получил название метода погру­жения (экспозиции) и предотвращения ответ­ных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающи­ми тревогу, навязчивые страхи или навязчивые дей­ствия, но при этом им дают инструкции сопротив­ляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. По­скольку людям очень сложно остановиться, тера­певты зачастую подают им пример. Находясь под наблюдением клиентов, терапевты взаимодейству­ют с объектами, не осуществляя никаких навязчи­вых действий, и затем воодушевляют клиентов де­лать то же самое.

Погружение (экспозиция) и предотвра­щение ответных действий — бихевиористкий метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкива­ются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуще­ствления своих навязчивых действий.

Нейтрализация — попытка устранить не­желательные мысли с помощью других мыслей и поведения, «исправляющих», компенсирую­щих неприемлемые мысли.

В настоящее время многие бихевиористы исполь­зуют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоя­тельную работу (техники самопомощи) (Кпох, Albano & Barlow, 1996; Emmelkamp, 1994). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предот­вращению ответных действий. В качестве иллюстра­ции приведем пример домашнего задания, получен­ного женщиной с очищающими навязчивыми дей­ствиями:

• Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же шваб­ру и для других работ, предварительно не очищая ее.

• Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.

• Вы, ваш муж и дети не должны снимать обунь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.

• Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.

• Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем по­стелите их на кровати. Неделю не меняйте это по­стельное белье.

(Emmelkamp, 1982, р. 299-300)

В конце концов,, женщина смогла установить при­емлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.

Погружение (экспозиции) и предотвращение от­ветных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого под­хода (Albucher, Abelson & Nesse, 1998; Riggs & Foa, 1993) (см. диаграмму 5-3). Кроме того, у них улуч­шилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет (Bolton, Luckie & Steinberg, 1995; Marks & Swin-son, 1992).

Эффективность данного метода позволяет предпо­ложить, что люди с обссссивно-комиульсивным рас­стройством подобны суеверному человеку из старо­го анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя сло­нов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: «Вот види­те? Это работает!». В одном обозрении было такое заключение: «Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановил­ся (удержание от ответных действий) и не оглядел­ся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного» (Berk & Efran, 1983, p. 546).

Несмотря на производимое впечатление, этот под­ход имеет определенные ограничения. У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симп­томы, но у четверти клиентов не было никакого улуч­шения (Marks & Swinson, 1992; Greist, 1990). К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навяз­чивыми мыслями, а не навязчивыми действиями (Jcnike, 1992). Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и прове­рочных навязчивых действий. Насколько эффекти­вен этот подход при лечении других видов навязчи­вых действий или множественных навязчивых дей­ствий, неизвестно (Ball, Baer & Otto, 1996).

Вопросы для размышления______

Попробуйте вспомнить те моменты в своей жизни, когда вы инстинктивно использовали упрощенную версию погружения (экспози­ции) и предотвращения ответных действий, желая предотвратить возможное появление шаблонов поведения.

• Были ли успешными ваши усилия?

• Исходя из этого, что можно сказать о пользе систе­матического и, возможно, контролируемого применения этой техники?