Эффективны ли специальные методы лечения?

В исследованиях, которые мы анализировали, все виды терапии перемешаны, поэтому можно оцени­вать лишь их общую эффективность. Однако многие исследователи считают неправильным рассматри­вать все терапевтические направления одинаково. Один критик высказал мысль о том, что подобные исследования проводятся под знаком «мифа о едино­образии» — ошибочное представление о том, что вся терапия равноценна, независимо от подготовки, опы­та, теоретической направленности врача и его лично­сти (Kiesler, 1995, 1966).

Поэтому эффективность определенных методов лечения анализируется при альтернативном подхо­де. Исследования подобного типа обычно выявляют основные методы вмешательств, которые действуют лучше, чем отсутствие лечения или плацебо (Prochaska & Norcross, 1994). В некоторых других исследованиях сравнивались между собой различ­ные специальные методы лечения и было установле­но, что ни одна из форм терапии не выделяется сре­ди других (Seligman, 1995; Luborsky et al., 1975).

Если различные виды терапии имеют одинако­вую степень успеха, то будут ли они успешны, если их применять вместе?

Движение сближения пытается выявить набор общих стратегий, которые были действенны в работах всех врачей, добившихся ус­пеха, независимо от специфической ориентации врача (Drozd & Goldfried, 199G; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Рассмотрение работ врачей, добив­шихся наиболее успешных результатов, показывает, что обратная связь чаще всего помогает пациентам сосредоточиться на своих мыслях и поведении, а также дает возможность врачу понять свои взаимо­действия с пациентом и пытаться ему помочь. Ко­роче говоря, врачи, добивающиеся успешных ре­зультатов в своей практической работе, могут пользоваться одинаковыми методиками в отличие от теорий, которых они придерживаются (КогсЫв & Sands, 1983).

Этнические меньшинства и система психического здоровья

Исследователи и врачи-практи­ки в последнее время стали инте­ресоваться представителями групп этнических меньшинств, которые нуждаются в службе психологи­ческой помощи. Если взять, напри­мер, американцев африканского происхождения или коренных американцев (индейцев), то они также часто, как и белые американ­цы, обращаются в службу психи­ческого здоровья, представители же других этнических групп, а именно американцы азиатского и испанского происхождения, меньше обращаются в такие учреждения (Flaskerud & Ни, 1992; Sue, 1991, 1977). Следует добавить, что афро-американцы, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем, реже обращаются за лечением, чем белые американцы с подобными пробле­мами (Booth et al., 1992; Longshore et al., 1992).

Несколько факторов приводят к тому, что представители этничес­ких меньшинств не полностью ис­пользуют службу психического здоровья. Культурные традиции, языковой барьер, отсутствие ин­формации об имеющихся службах иногда мешают представителям меньшинств обращаться за помо­щью. Более того, многие предста­вители национальных меньшинств просто не доверяют медицинским учреждениям, а полагаются на средства, которые традиционны в их непосредственном социальном окружении. Некоторые американ­цы испанского происхождения ве­рят в духов: злые духи якобы могут вселиться в человека и вызвать психические расстройства, а доб­рые духи — излечить эти болезни

(Rogler, Malgady, & Rodriguez, 1989). Такие люди будут искать помощь не у врачей, а у народных целителей, членов семьи и друзей.

Проведенные исследования по­казали, что более высокий процент афроамериканцев, индейцев, аме­риканцев азиатского и испанского происхождения не обращаются за лечением по сравнению с белыми американцами (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Обнаруженные дан­ные могут быть связаны с экономи­кой. Обычно не обращаются за вра­чебной помощью люди из бедных слоев, а представители этнических меньшинств в среднем имеют бо­лее низкие доходы. Можно доба­вить, что представители таких групп могут отказаться от лечения, поскольку не чувствуют, что лече­ние им помогает, или из-за того, что национальные и культурные различия мешают им установить доверительные отношения с вра­чом (Whaley, 1998; Sue, 1991).

В Калифорнии изучали подрост­ков до 20 лет, и это дало новые све­дения о том, что подростки испанс­кого, азиатского и африканского происхождения обычно лечатся в общественных больницах, тогда как белые подростки — в частных психиатрических лечебницах (Mason & Gibbs, 1992). Единствен­ным объяснением этого различия является то, что белые американс­кие подростки, вероятно, имеют такие возможности медицинского страхования, которые могут обес­печить оплату лечения в частных клиниках (Mason & Gibbs, 1992).

В последнее время врачи разра­ботали несколько лечебных мето­дик, учитывающих культурные различия пациентов, которые адре­сованы членам этнических мень­шинств (Prochaska & Norcross, 1994; Watkins-Duncan, 1992). Та­кой подход к лечению часто вклю­чает некоторые характерные осо­бенности, а именно попытки 1) по­мочь повысить членам этнической группы осознание того, как влияет основная культура страны на их собственную культуру, на их взгля­ды и поведение; 2) помочь этим ин­дивидам выразить подавляемое раздражение и как-то поладить со своими страданиями; 3) помочь им сделать выбор, который бы работал на них, а также находить общее в двух культурах и сохранять равнове­сие, которое подходило бы для них.

В то же самое время стало увели­чиваться количество исследователь­ских работ о лечении людей из групп этнических меньшинств. В этой об­ласти исследования появились неко­торые новые перспективы (Whaley, 1998; Prochaska & Norcross, 1994; Sue, Zane & Young, 1994);

1. Группы этнических мень­шинств в целом не получают пол­ного обслуживания в системе пси­хического здоровья.

2. По результатам одних исследо­ваний, пациенты из групп этничес­ких меньшинств так же хорошо, как и белые американцы улучшали свое состояние, по результатам других — гораздо меньше, однако ни в одном из исследований, в которых прово­дилось сравнение, их состояние не улучшалось больше, чем состояние белых американцев.

3. Пациенты из групп этниче­ских меньшинств предпочитали эт­нически близких им врачей.

4. Участие в лечении этнически близкого пациенту врача часто улучшает результаты лечения, осо­бенно в тех случаях, когда основ­ной язык пациента — не английс­кий.

5. Повысить эффективность ле­чения может то, насколько чутко врач подходит к культурным про­блемам пациента, считается с его обычаями и нравами, а также, на­сколько тщательно врач выбирает методику лечения (особенно для лечения детей и подростков); по­вышению эффективности лечения способствуют и профилактические программы, из которых представи­тели этнических меньшинств узна­ют, чего можно ожидать от лече­ния.

6. Отмечается нехватка врачей из групп этнических меньшинств.

7. Исследователи и врачи-прак­тики должны учитывать не только те различия, которые существуют между группами этнических мень­шинств, но и различия внутри групп.

Влиятельный клинический исследователь Гордон Паул (Gordon Paul) несколько лет тому назад сказал, что наиболее адекватным вопросом относительно эффективности терапии был бы такой: «Какое специ­фическое лечение и кем проведенное может стать наиболее эффективным для этого индивида с той особой проблемой и при стечении каких обстоя­тельств?» (Раи!, 1967, р. 111). Ученые исследуют, как отдельные эффективные терапии применяются при лечении определенных расстройств, и результаты исследования часто выявляют значительные разли­чия в подходах к лечению (De Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998).

Когнитивно-поведенческие методы лечения, например, оказываются наиболее эфективными из всех видов терапий при лечении фобий (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994), тогда как лекарственная терапия является единственным эффективным лечением ши­зофрении (Licberman et at.,1996; Meltzer et al, 1996).

Исследования также показывают, что при некото­рых клинических проблемах больше подходит комбинированный метод (Beitman, 1996, 1993; Sander & Feldman, 1993). К примеру, лекарственная терапия иногда сочетается с определенными формами психо­терапии при лечении депрессии. Сейчас становится обычным для пациента наблюдение двумя врачами: психофармакологом (или фармакотерапевтом) психиатром, который главным образом выписывает лекарства, а также психологом, социальным работником или врачом, который проводит психотерапию (Woodward, Duckworth & Gutheil, 1993). Выявление того, как специфические терапии справляются с определенными расстройствами, может помочь и врачам и пациентам принять более правильное реше­ние о лечении (Beutlcr, 1991, 1979). К этому вопросу мы будем обращаться по мере исследования рас­стройств, на борьбу с которыми должны быть на­правлены различные терапевтические методы.

Психофармаколог — психиатр, который главным образом прописывает лекарства. Та­кого специалиста также называют фармако­терапевтом.

Резюме

На решения врачей о лечении может повлиять оценочная информация, диагноз, теоретическая ори­ентация врача, знакомство с исследованиями и состо­янием знаний в своей области.

Эффективна ли терапия? Определение эффектив­ности лечения является трудным из-за того, что вра­чи по-разному определяют и измеряют успех. Сте­пень точности и сложность современных методов лечения также являются проблемой. Изучение ре­зультатов терапии привело к трем основным выво­дам:

1) Люди, получающие лечение, чувствуют себя лучше, чем люди с такими же проблемами, но не получающие лечения.

2) Общая эффективность зна­чительно не отличалась при разных видах терапий.

3) Определенные методы терапии или их комбина­ция при некоторых видах расстройств оказываются более эффективными, чем другие.