Навязчивые идеи и навязчивые действия

Хотя некоторые люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют только навяз­чивые идеи или навязчивые действия, большинство из них страдает и от того и от другого. Фактически навязчивые действия часто являются ответом на на­вязчивые идеи (Pato & Pato, 1997). Одно исследова­ние показало, что в большинстве случаев навязчивые действия являются как бы уступкой навязчивым со­мнениям, идеям или побуждениям (Akhtar et al., 1975). Женщина, которая постоянно сомневается в том, что ее дом находится в безопасности, может ус­тупать этим навязчивым сомнениям, часто проверяя замки и газовые краны. Мужчина с навязчивым стра­хом заражения может делать уступку этому страху, осуществляя ритуалы очищения. В некоторых случа­ях кажется, что навязчивые действия помогают кон­тролировать навязчивые идеи. Ниже приведено опи­сание девочкой-подростком своих попыток контро­лировать навязчивые страхи заражения путем исполнения счетных и вербальных ритуалов:

Пациентка: Как только я слышала что-то, свя­занное с микробами или болезнью, я начинала плохо себя чувствовать и я должна была проде­лать кое-что мысленно, чтобы все снова стало хорошо.

Интервьюер: Что именно ты должна была проделать?

Пациентка: Говорить про себя числа или сло­ва, которые как бы являются защитой.

Интервьюер: Какие числа и слова?

Пациентка: Тройка и по порядку числа, деля­щиеся н атри, слова «вода и мыло» или что-то вро­де того; а затем чисел, делящихся на три, стало очень много, я должна была считать до 124 и больше. Тогда стало совсем плохо.

(Spitzeretal., 1981, р. 137)

Многие люди с обсессивно-компульсивным рас­стройством беспокоятся о том, что могут претворить в жизнь свои навязчивые идеи. Мужчина с навязчи­выми образами ранения близких может бояться, что близок к совершению убийства; или же женщина с навязчивым желанием выругаться в церкви может беспокоиться о том, что однажды поддастся этому желанию и попадет в глупое положение. Эти волне­ния по большей части необоснованны. Хотя многие навязчивые идеи ведут к навязчивым действиям — в частности, очищающим и проверочным навязчивым действиям, — они, как правило, не приводят к на­сильственным или аморальным поступкам.

Теории возникновения и методы лечения

Обсессивно-компульсивное расстройство, как и паническое расстройство, было когда-то одним из наименее изученных психологических расстройств. Однако в последние годы исследователи стали луч­ше понимать его. Наибольшее влияние имеют теории возникновения и методы лечения, предложенные психодинамической, бихевиористской, когнитивной и биологической моделями.

Психодинамическая модель

Как мы говорили выше, сторонники психодинамической модели считают, что тревожное расстройство формируется тогда, когда дети начинают бояться им­пульсов своего Ид и используют защитные механиз­мы Эго, чтобы смягчить возникающую в результате тревогу. Что отличает обсессивно-компульсивное рас­стройство от других тревожных расстройств? В его случае борьба между вызывающими тревогу импуль­сами Ид и снижающими тревогу защитными механиз­мами эго разворачивается в запутанных и волнующих мыслях и действиях, а не в бессознательном. Импуль­сы Ид обычно принимают форму навязчивых идей, а защитные механизмы эго проявляются в качестве про­тивоположных идей или навязчивых действий. Жен­щина, которую преследует картина того, что ее мать лежит, разбившись и истекая кровью, например, мо­жет противостоять этим мыслям, постоянно проверяя, все ли в порядке дома.

Психодинамическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно теоретикам психодинамического подхода, обсессивно-компульсивному расстройству обычно сопутству­ют три защитных механизма Эго: изоляция, аннули­рование и реактивное образование (Hollander et al.,1994). Люди, которые прибегают к изоляции, по­просту отказываются от своих неудобных и нежела­тельных мыслей и ощущают их как вторжение извне. Люди, прибегающие к аннулированию, осуществля­ют действия, предназначенные нейтрализовать их нежелательные импульсы. Например, люди, постоянно моющие руки, могут, таким образом, символически аннулировать свои неприемлемые импульсы Ид. Люди, развивающие реактивное образование, изби­рают такой жизненный стиль, который прямо проти­воположен их неприемлемым импульсам. Человек может вести жизнь, полную доброты и преданности другим с целью противостоять неприемлемым агрес­сивным импульсам.

Зигмунд Фрейд считал, что во время анальной стадии развития (начинающейся приблизительно в двухлетнем возрасте) некоторые дети испытывают сильные гнев и стыд, которые разжигают конфликт между Ид и Эго. По его теории, дети в этот период получают удовольствие от процесса дефекации. Ко­гда родители приучают детей к туалету, те должны научиться отказываться от своих анальных удоволь­ствий. Если родители преждевременно или слишком строго заставляют их ходить на горшок, дети могут испытывать такой гнев, что у них развиваются агрес­сивные импульсы Ид, антисоциальные импульсы, вре­мя от времени ищущие выражения. Дети могут на­чать куда чаще пачкать одежду и стать в целом де­структивными, неаккуратными и упрямыми.

Если родители сдерживают детскую агрессив­ность путем давления и устыжения, дети могут так­же чувствовать стыд, вину и ощущать себя грязны­ми. Тогда агрессивные импульсы будут соперничать с сильным желанием контролировать их; ребенок, которому хочется запачкать одежду, будет испыты­вать такое же желание удержаться от этого. Если этот напряженный конфликт между Ид и Эго продолжа­ется, он может в конечном счете перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство.

Изоляция — защитный механизм Эго, за­ключающийся в том, что люди отвергают свои неудобные и нежелательные мысли и отрека­ются от них, переживая их как вторжение из­вне.

Аннулирование — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек бессозна­тельно нейтрализует неприемлемое желание или действие, исполняя другое действие.

Реактивное образование –– защитный ме­ханизм Эго, заключающийся в том, что человек противостоит своим неприемлемым желаниям, избирая такой жизненный стиль, который пря­мо противоположен его нежелательным им­пульсам.

Известность не является защитой. Когда легендарный миллиардер Говард Хьюз (Howard Hughes) совершал полет вокруг света, устанавливал рекорды, открывал междуна­родную авиакомпанию и управлял одновременно нескольки­ми предприятиями, никто не мог предположить, что од­нажды он окажется скован навязчивым страхом заражения и многочисленными очищающими ритуалами.

Не все сторонники исиходинамической теории соглашаются с объяснениями Фрейда. Например, многие считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопаснос­ти, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти пси­хологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подоб­ным расстройством обладают сильными агрессивны­ми импульсами и таким же желанием контролировать их. В основном, различные психодинамические теории не имеют экспериментальных подтверждений (Fitz, 1990).

Психодинамичсские методы терапии. Психо­аналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодо­леть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта. Однако исследования не приводят осо­бых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salz­man, 1980). Свободные ассоциации и интерпрета­ции могут усиливать их тенденцию слишком мно­го размышлять (Nooman, 1971). Поэтому теперь некоторые психоаналитики преподчитают лечить таких пациентов, используя методы краткосрочной психодинамической терапии, которые являются более четкими и ориентированными на действие, нежели классические техники (Salzman, 1985, 1980) (см. главу 2).

Вопросы для размышления______

В отрывке, приведенном ниже, представитель парковой комиссии города Нью-Йорка выска­зывает свое мнение об актах вандализма в уборных. Могут ли сторонники психодинами­ческой теории иметь иное мнение на этот счет?

Вы не поверите, с какой свирепостью люди нападают на туалеты. Они ломают унитазы, разбивают их вдребезги. Они звереют. Я могу понять, почему люди наносят ущерб школам и другим местам, где у них были какие-то трудности, но мне непонятно, отчего они на­столько недоброжелательны к уборным.