Глава 2

МОДЕЛИ ПАТОЛОГИИ

Биологическая модель

Биологические объяснения

Биологические методы терапии

Оценка биологической модели

Психодинамическая модель

Теория Фрейда

Другие психодинамические объяснения

Психодинамические методы терапии

Оценка психодинамической модели

Поведенческая модель

Поведенческие объяснения

Поведенческие методы терапии

Оценка поведенческой модели

Когнитивная модель

Когнитивные объяснения

Когнитивные методы терапии

Оценка когнитивной модели

Экзистенциально-гуманистическая опытная модель

Гуманистическая теория и терапия Роджерса

Гештальт-теория и терапия

Экзистенциальные теории и терапия

Оценка экзистенциально-гуманистической модели

Социокультурная модель

Социокультурные объяснения

Социокультурные методы терапии

Оценка социокультурной модели

Подводя итоги

Филипп Берман, 25-летний неженатый безра­ботный, бывший редактор крупного издательства, был помещен в больницу после попытки само­убийства, при которой он глубоко порезал себе бритвой запястье. Он рассказал терапевту, как сидел на полу ванной комнаты и какое-то время смотрел, как капает кровь, пока не решился по­звонить на работу своему отцу и попросить его о помощи. Они с отцом прибыли в приемное отде­ление больницы, чтобы Филиппу зашили рану, но он убедил себя и дежурного врача, что не нужда­ется в госпитализации. На следующий день, ког­да отец посоветовал ему обратиться к врачу, Фи­липп сбросил свой обед на пол и, разгневанный, удалился к себе в комнату. Успокоившись, он по­зволил отцу снова отвести себя в больницу.

Непосредственным толчком к суицидальной попытке стала его неожиданная встреча с одной из бывших подруг, которую сопровождал ее новый приятель. Пациент сообщил, что они вместе вы­пили по стаканчику, но все то время, пока он был с ними, он не мог избавиться от мысли, что «им не терпится удрать от него и залезть в постель». В приступе ревности Филипп выскочил из-за сто­ла, покинул ресторан и начал думать о том, как он может «ей отплатить».

В течение предыдущих нескольких лет мистер Берман часто испытывал короткие приступы деп­рессии. Особенно он корил себя за ограничен­ный круг общения и за свою неспособность хотя бы раз в жизни вступить с женщиной в половой контакт. Рассказывая все это терапевту, он под­нял глаза от пола и с саркастической ухмылкой сказал: «Я — 25-летний девственник. Давайте же, смейтесь надо мной». Он встречался с несколь­кими девушками, которых описал как очень при­влекательных, но которые, по его словам, теряли к нему интерес. Однако после дальнейших рас­спросов стало ясно, что мистер Берман вскоре становился очень требовательным с ними, наста­ивая, чтобы партнерши выполняли все его запро­сы, часто в ущерб их собственным потребностям. После этого их отношения начинали казаться женщинам малопривлекательными, и они вскоре находили себе кого-то другого.

В последние два года мистер Берман имел ко­роткие встречи стремя психиатрами, один из кото­рых назначил ему лекарство, название которого пациент не смог вспомнить, но которое вызвало у него очень необычную реакцию, из-за чего он вы­нужден был провести одну ночь в больнице. Отно­сительно той госпитализации пациент сказал, что «это было отвратительно», что персонал отказывал­ся прислушиваться к его словам, реагировать на его просьбы и что они, в сущности, относятся ко всем пациентам «как садисты». Лечивший его врач под­твердил, что мистер Берман оказался трудным па­циентом, который требовал, чтобы к нему проявля­ли особое отношение, и что он был настроен враж­дебно по отношению к большей части персонала, в течение всего пребывания в больнице. После од­ной бурной стычки с санитаром он без разрешения покинул больницу, после чего в письменной форме отказался от медицинской помощи.

Мистер Берман был одним из двоих детей в се­мье, принадлежащей к среднему классу. Его отец, которому было 55 лет, занимал руководящий пост в страховой компании. Мистер Берман считал отца слабым и неудачливым человеком, полнос­тью подчиненным своей властной и жестокой жене, матери пациента. Он заявил, что ненавидит мать «ненавистью, которую едва может сдержи­вать». Он утверждал, что мать называла его в дет­стве «извращенцем» и «девчонкой» и что однаж­ды во время ссоры она «пнула его ногой в пах». Если говорить о родителях в целом, то он считал их богатыми, влиятельными и эгоистичными и по­лагал, что они, со своей стороны, считают его ле­нивым и безответственным, а его поведение –– проблемным. Когда родители пришли к терапевту, чтобы поговорить о лечении их сына, то заяви­ли, что проблемы с ним начались после рождения его младшего брата Арнольда, когда Филиппу было 10 лет. После рождения Арнольда Филипп превра­тился в «своенравного» ребенка, который начал очень много себе позволять и которого стало трудно призвать к порядку. Сам Филипп плохо по­мнил тот период. Он сообщил, что его мать од­нажды поместили в больницу с депрессией, но что сейчас «она не верит в психиатрию».

Мистер Берман окончил колледж со средними оценками. После завершения учебы он работал в трех разных издательствах, но ни в одном их них не продержался более года. Он всегда находил какие-то оправдания своему уходу. После увольнения с работы он обычно проводил время дома, почти ни­чего не делая в течение двух-трех месяцев, пока его родители не заставляли его искать новую работу. Он сообщил, что его жизнь была наполнена многочис­ленными контактами с учителями, друзьями и рабо­тодателями, в которых, как он считал, его оскорбля­ли или плохо с ним обращались, и частыми спорами, после которых он испытывал горькие чувства и проводил большую часть времени в одиночестве, «изнывая от скуки». Он был неспособен установить с кем-либо продолжительные отношения, у него не было твердых убеждений и он не чувствовал себя связанным ни с одной группой людей.

Пациент был очень худым молодым человеком, носившим бороду и очки; его кожа отличалась бледностью, он старался не смотреть в глаза терапевту и было видно, что он испытывает чувства гнева и горечи. Хотя он и пожаловался на подав­ленность, но отрицал другие симптомы депрес­сивного синдрома. Казалось, что он поглощен своей яростью по отношению к родителям и стре­мится навязать окружающим жалкий образ соб­ственной личности. (Spitzeretal., 1983, р. 59-61.)

Очевидно, что Филипп Берман — психологически неблагополучный человек, но почему он стал таким? Как можно объяснить и устранить его многочислен­ные проблемы? Чтобы ответить на эти вопросы, нам необходимо сначала взглянуть на тот широкий спектр трудностей, в которых мы пытаемся разобраться: на депрессию и гневливость Филиппа, его социальные неудачи, отсутствие у него постоянной работы, его недоверие к окружающим и проблемы внутри семьи. Затем мы должны перебрать все потенциальные при­чины, внутренние и внешние, биологические и меж­личностные, прошлые и настоящие. Какая из них больше всего влияет на его поведение?

Хотя мы можем этого и не осознавать, но все мы пользуемся какими-то общими теоретическими схе­мами, когда читаем историю Филиппа. За время своей жизни каждый из нас выработал определенную пози­цию, которая помогает нам осмыслять то, что говорят и делают другие люди. В науке позиции, используе­мые для объяснения явлений, называют моделями или парадигмами. Каждая модель отражает исходные посылки ученого, упорядочивает изучаемую область и задает направление ее исследованию (Kuhn, 1962). Она влияет на то, что исследователи наблюдают, а так­же на вопросы, которые они ставят, информацию, ко­торую они считают заслуживающей доверия, и на то, как они интерпретируют эту информацию (Niеtzеl et al., 1994; Lehman, 1991). Чтобы понять, как клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симпто­мов, мы должны узнать, какая модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.

Модель — совокупность посылок и поня­тий, которые помогают ученым объяснять и интерпретировать свои наблюдения.

Другое название — парадигма.

До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том регионе и в одно и то же время, как пра­вило, соглашались с какой-то единой моделью пато­логии — моделью, на которую оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали. К примеру, демонологическая модель, использовавшаяся для объяснения аномального фун­кционирования в Средние века, многое черпала из озабоченности средневекового общества религией, суевериями и войнами. Средневековые врачи увиде­ли бы руку дьявола в попытках Филиппа Бермана со­вершить самоубийство и в его депрессии, ярости, рев­ности и ненависти. Чтобы помочь ему избавиться от трудностей, они могли бы использовать методы лече­ния, начинавшиеся с молитв и кончавшиеся бичева­нием, каждый из которых был бы подчинен одной цели — изгнанию инородного духа из его тела.

В наши дни для объяснения и лечения аномаль­ного функционирования используется несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также результатом совершенствования клиничес­ких исследований. На одном конце спектра — биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются физические про­цессы. На противоположном конце — социокуль­турная модель, которая изучает влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре модели, которые уделя­ют большее внимание

• психологическим и личност­ным аспектам человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознатель­ные внутренние процессы и конфликты;

• поведен­ческая модель делает акцент на поведении и на том, как ему научаются;

• когнитивная модель сосредото­чивает внимание на мышлении, лежащем в основе поведения; а

• экзистенциально-гуманистическая мо­дель подчеркивает роль ценностей и выбора в чело­веческом функционировании.

Поскольку этим моделям присущи различные по­сылки и понятия, они иногда конфликтуют друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто кри­тикуют интерпретации, методы исследования и лече­ния, используемыми теми, кто придерживается дру­гих позиций. Однако ни одна из моделей не отлича­ется завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на какой-то один аспект человечес­кого функционирования и ни одна не может объяс­нить все аспекты патологии.

Резюме

Чтобы понять аномальное поведение, ученые ис­пользуют модели, или парадигмы. Каждая модель — это набор исходных посылок, влияющих на то, какие вопросы ставятся, какая информация считается за­служивающей доверия и как эта информация интер­претируется. Каждая из использующихся сегодня моделей акцентирует внимание на каком-то одном, отличном от других аспекте человеческого поведе­ния, объясняя и излечивая расстройства в соответ­ствии с этим аспектом.