Клинические наблюдения

Кроме проведения интервью и тестов с индивида­ми, врачи могут систематически наблюдать их пове­дение (Sticker & Trierweiler, 1995).

При использовании одной из методик, которая называется естественное наблюдение, специалис­ты наблюдают своих пациентов в повседневной об­становке. При другой методике, а именно при прове­дении формализованного наблюдения, пациентов наблюдают в искусственной обстановке — это каби­неты специалистов или лаборатории. И, наконец, при самонаблюдении пациентов обучают умению наблю­дать самих себя.

Естественные и формализованные наблюдения

Большинство естественных клинических наблю­дений проводятся дома, в школах, в таких органи­зациях, как больницы и тюрьмы, и в других обще­ственных местах. При подобных наблюдениях ос­новное внимание уделяется взаимоотношениям родители — дети, братья—сестры, учитель—ученик, а также агрессивному, разрушительному и пугающе­му поведению. Наиболее часто естественные наблю­дения проводятся так называемыми включенными на­блюдателями, наиболее значимыми людьми в окру­жении пациента, результаты наблюдения затем передаются специалисту.

Когда естественное наблюдение не дает нужных результатов, специалисты могут наблюдать пациен­тов в специально созданной для наблюдения обста­новке. Комнаты наблюдения при медицинских офи­сах или в лабораториях используются для наблюде­ния взаимоотношений детей со своими родителями, ссорящихся супругов, людей, боящихся произносить речи во время произнесения речи, людей, испытыва­ющих страх при приближении к пугающему объек­ту (Floyd, O'Farrell, & Goldberg, 1987; Field, 1977).

Несмотря на то, что специалистам очень помогает непосредственное наблюдение за поведением паци­ентов, клинические наблюдения имеют некоторые недостатки. Во-первых, подобные наблюдения не всегда надежны (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Разные исследователи, наблюдая за одним и тем же человеком, могут обратить внимание на раз­личные аспекты поведения, по-разному оценить это­го человека и сделать неодинаковые выводы. Тща­тельная подготовка наблюдателей и применение кон­трольных списков наблюдения могли бы повысить уровень надежности наблюдений (Goodwin, 1995). Во-вторых, на надежность и точность наблюдений могут повлиять ошибки наблюдателей (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Наблюдатель может быть очень перегружен работой, а это мешает ему наблюдать все важные события и поведение пациен­тов. Иногда при наблюдениях может проявиться «пассивность наблюдателя», которая заключается в том, что в результате усталости специалиста не­уклонно снижается точность наблюдения или же происходит постепенное изменение критериев, при­нятых при наблюдении, что случается, если наблю­дение проводится в течение слишком длительного периода (O'Leary & Kent, 1973). Другая возмож­ность — это «предвзятость наблюдателя» — на оцен­ки наблюдателя могут влиять информация и предпо­ложения, связанные с пациентом, которые ему уже из­вестны (Goodwin, 1995; Shuller & McNamara, 1980).

Угнетение, рабство и психическое здоровье: политика и диагноз

На всем продолжении истории стоящие у власти пользовались яр­лыком «психически больной» при попытках контролировать людей, чьи взгляды являлись угрозой со­циальному порядку. В бывшем Со­ветском Союзе это было обычной практикой. Там политическое не­согласие считалось симптомом па­тологической функции мозга, и многие диссиденты отправлялись в психиатрические лечебницы.

При более тонком подходе культурные ценности страны мо­гут повлиять на клинические оцен­ки, сделанные специалистами. Ис­торики Линн Гэмуэлл и Нэнси Томз (Gam well & Tomes, 1995) от­мечают, например, широко распро­страненное в Америке в XIX веке медицинское убеждение, что сво­бода приведет таких «примитив­ных людей», как коренные амери­канцы, к безумию.

Действительно, медицинские эксперты того времени заявляли, что насильственное переселение некоторых племен в резервации было в интересах этих людей: это должно было, по их мнению, спа­сти индейцев от умопомешатель­ства, которое грозило им в усло­виях свободного общества.

Медицинский служащий, под надзором которого проводилось «перемещение» племени чероки из родных мест в Оклахому, впослед­ствии с удовольствием отчитывал­ся, что в течение всего времени пе­ремещения 20 тысяч индейцев пле­мени чероки (более 4-х тысяч их них умерло) он не наблюдал ни од­ного случая умопомешательства.

Рабовладельцам тоже хотелось верить, что рабам было психологи­чески комфортно, а те, кто пытался бежать, или уже были безумны или близки к этому. Секретарь Штата Южная Каролина Джон Колхаун (John Colhoun) приводил в качестве свидетельства перепись населения США 1840 года, которую проводи­ло его ведомство: перепись почти не выявила па Юге душевнобольных рабов, но зафиксировала многих бывших рабов с душевным рас­стройством на севере страны. Кол­хаун утверждал: «Данные по умопо­мешательству, выявленные перепи­сью, безупречны. Исходя из этого наша страна должна сделать вывод о том, что уничтожение рабства бу­дет для африканских негров в Аме­рике проклятием, а не благом».

Работы медицинских специали­стов того времени подтверждали существующее убеждение. Один из специалистов утверждал, что неко­торые виды умственного расстрой­ства свойственны только амери­канцам африканского происхожде­ния, к таким заболеваниям относится и драпетомания (drapetomania) (от латинского слова drapeta, что означает «беглый») — на­вязчивое стремление к свободе, что приводит некоторых рабов к побегу. Любой раб, который пытал­ся бежать более двух раз, считался умалишенным.

Драпетомания давно забыта, но взгляды, которые хранит история культуры, продолжают влиять на психологические оценки и категории. Многие специалисты признают, что на примере таких понятий, как «гомосексуализм», «фригидность» и «мазохистская личность» — которые рассматривались как клинические категории в течение большей части XX века — хорошо видно влияние на клиническую оценку и диагноз исторических культурных взглядов, су­ществующих в нашем обществе.

Естественное (включенное) наблюдение — методика наблюдения за поведением, при которой врачи-клиницисты и исследователи на­блюдают людей в их повседневной обстановке.

Формализованное наблюдение — методи­ка наблюдения за поведением, при которой лю­дей наблюдают в непривычной обстановке, в условиях медицинских офисов или лаборато­рий.

Реактивность индивида также может влиять на валидность клинических наблюдений, т. с. на пове­дение пациента может действовать само присутствие наблюдателя (Goodwin, 1995; Barker ct al., 1994). Например, если школьники знают, что кто-то специ­ально наблюдает за ними, они могут изменить свое обычное поведение в классе, возможно, чтобы произ­вести хорошее впечатление на наблюдателя.

И, наконец, при клинических наблюдениях может отсутствовать межситуативная валидность. Ребе­нок, который ведет себя в школе агрессивно, необя­зательно агрессивен дома или с друзьями после шко­лы. Так как поведение часто специфично проявляет­ся в определенных ситуациях, то наблюдения, проведенные в одних условиях, нельзя применить в другой обстановке (Simpson & Halpin, 1986).