1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма

В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СКОРОЙ ПОМОЩИ^

Среди всех вызовов, поступающих на станцию скорой помощи г. Томска по поводу внезапных заболеваний, сердечно-сосудистые нарушения состав­ляют около 30%, из них острые нарушения ритма – 20%. Новокаинамид, строфантин и другие антиаритмические препараты, применяемые в тече­ние многих лет, малоэффективны или обладают нежелательным побочным действием. Поэтому вполне понятен интерес врачей скорой помощи к но­вым лекарственным средствам, нормализующим сердечный ритм.

По современным представлениям, в сложном механизме расстройств ритма сердца важное место отводится нарушениям минерального обмена и изменению биохимизма миокарда, наступающим в результате потери ионов калия и магния, а также вследствие повреждающего действия катехоламинов. В связи с этим наше внимание привлекли сравнительно новые препа­раты, такие как панангин, изоптин, и обзидан. Аспарагинат калия и магния обусловливают антиаритмический эффект панангина. Изоптин обладает коронарорасширяющим и противоаритмическим действием, воздействуя на ионный обмен и р-адренорецепторы (Б.Е. Вотчал и соавт.; В.Л. Дощи-цин; И.М. Швецов; Е.И. Чазов; Флекенштейн А.). Индерал (обзидан) блокирует р-адренорецепторы, устраняя вредное влияние катехоламинов на сердце, что проявляется в отрицательном инотропном и хронотропном действии (В.Б. Исаченко и соавт.; Л.В. Розенштраух).

О применении данных препаратов при острых нарушениях ритма серд­ца в условиях кардиологической скорой помощи имеются немногочислен­ные сведения (А.А. Кедров; Л.Б. Лазебник и соавт.; Е.Н. Спирина), что и побудило нас к настоящему исследованию.

Под нашим наблюдением находились 214 больных от 17 до 83 лет с раз­личными, преимущественно острыми или пароксизмально протекавшими нарушениями ритма; преобладали женщины (128).

Наиболее часто нарушения ритма развивались у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на почве атеросклероза коронарных артерий (105), гипертонической болезнью в сочетании с атеросклерозом (59), ревмати­ческими пороками сердца (19), вегетативно-сосудистой дистонией (31).

В 6 случаях имел место аритмический коллапс, в 2 – острый отек легких. Провоцирующими факторами являлись алкогольная интоксикация (7), введение лекарств – 4 (атропин – 1, эуфиллин – 2, сердечные гликозиды – 1), электроимпульсная терапия (переход параксизмальной тахикардии в экстрасистолическую аритмию) – 1, нервно-психическое или физическое переутомление и др.

По видам нарушений ритма больные распределялись следующим обра­зом: пароксизмальная тахикардия – 123 (из них наджелудочковая форма – 120, желудочковая – 3), пароксизмальная мерцательная аритмия – 66, стойкая форма мерцательной аритмии с учащением ритма – 8, экстрасистолия – 12, синусовая тахикардия – 5.

В большинстве случаев (65,4%) противоаритмические препараты вводи­лись в первые 4 ч. с момента развития приступа, нередко после безуспешного применения сердечных гликозидов (60%), новокаинамида (11,6%), папаве­рина, эуфиллина, гипотензивных, седативных средств. До и после введения препаратов регистрировались артериальное давление, пульс и ЭКГ.

Панангин был применен у 52 больных с различными нарушениями рит­ма в дозе 10-20 мл внутривенно струйно медленно. Только у 5 больных его вводили в сочетании с новокаинамидом (при пароксизмальной тахикардии – у 4 и мерцании предсердий – у 1). Положительного эффекта от введения панангина удалось достичь у 21 из 52 (40,3%) больных, причем у 4 прекра­щение приступа и восстановление ритма были временными. У 31 (59,7%) больного панангин оказался неэффективным, однако у 7 произошло замет­ное урежение сердецных сокращений (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – у 1, мерцательная аритмия – у 6). Эффективность препарата снижалась при длительности приступа свыше 4 ч.

Лучшие результаты получены при экстрасистолиях (у 9 больных из 12) и при приступах мерцательной аритмии (у 11 из 26). Данные литературы свидетельствуют, что лучший эффект достигается при лечении экстрасисто­лических аритмий и пароксизмальной формы мерцательной аритмии, хуже поддаются лечению панангином пароксизмальная тахикардия и особенно стойкая форма мерцательной аритмии (Л.З. Лауцевичус и соавт.; Л.Б. Ла-зебник и соавт.).

Побочные действия, наблюдающиеся иногда в виде чувства жара, не­приятных ощущений в голове, покалывания слизистых оболочек и кожи, зависели, по-видимому, от быстроты введения препарата.

После введения панангина многие больные отмечали исчезновение серд­цебиения и уменьшение или прекращение болей в области сердца и за гру­диной. Одновременно наблюдалась положительная динамика ЭКГ в виде восстановления положения интервала S-T (у 1/3 больных), нормализации зубцов Т (у 1/4). Артериальное давление имело тенденцию к небольшому понижению (в среднем систолическое давление понижалось на 10 мм).

Обзидан применили у 82 больных в дозе 5-10 мл 0,1% раствора внутри­венно струйно в течении 10 минут. Препарат вводили обычно без сочетания с другими лекарствами. Только в 2 случаях при сочетании аритмии с оте­ками легких обзидан вводили вместе со строфантином. Результаты лечения обзиданом различных нарушений ритма.

Стойкий положительный эффект достигнут у 47 из 82 больных (57%). В 35 наблюдениях тахикардию или тахиаритмию полностью ликвидировать не удалось, но у многих больных (22) произошло заметное урежение час­тоты сердечных сокращений. Наиболее эффективным препарат оказался при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии. Значитель­но реже удавалось достичь эффекта при мерцательной аритмии, особенно при постоянной ее форме.

Полученные результаты в основном совпадают с литературными дан­ными (Ю.В. Аншелевич; А.А. Дубинский и С.В. Лебедев; В.Л. Дощицин; Witte и Parsi), но превышают результаты, полученные Е.Н. Спириной при пероральном применении индерала, а также Н.В. Шатиловой и Г.Г. Животовской, вводивших индерал внутривенно.

Побочные явления имели место у 4 больных. У одного больного пос­ле введения препарата усилилась одышка, появилась тошнота, потливость на фоне некоторого снижения артериального давления – со 150/90 мм до 130/90 мм. У другого больного после введения препарата произошел ларингоспазм, купированный через 20 минут введением пипольфена внут­римышечно. У 3-го больного появилась головная боль на фоне понижения артериального давления до 105/80 – 95/60 мм. У 4-й больной наступил коллапс с падением артериального давления со 125/80 до 70/0 мм. Вве­дение норадреналина (0,2 мл) со строфантином (0,5 мл) внутривенно вос­становило исходные цифры артериального давления.

У 2 больных обзидан в сочетании со строфантином был применен для купирования мерцательной тахиаритмии на фоне острого отека легких. Как известно, выраженная сердечная недостаточность (острая и хроническая) является одним из противопоказаний к введению β-адреноблокаторов (Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов; Witte и Parsi). Однако при введении обзидана в сочетании со строфантином вместе с урежением ритма исчезли явления оте­ка легких. Эти наблюдения, а также данные литературы (Б.П. Кушелев-ский и соавт.; В.Я. Городинская; Е.Н. Спирина) дают основания считать целесообразным применение комбинации β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов при острой левожелудочковой недостаточности, протекающей на фоне тахисистолии и тахиаритмии при повышенном артериальном дав­лении и не купирующейся другими лекарственными средствами.

После введения обзидана положительные сдвиги конечной части желу­дочкового комплекса ЭКГ отмечены у 82% больных, при этом восстанов­ление сниженной амплитуды зубца Т или переход его из отрицательного в положительный, а также приближение к изоэлектрической линии смещен­ного интервала S-T, по-видимому, связаны с урежением ритма сердечных сокращений, а также с уменьшением перегрузки и ишемии миокарда (В.Л. Дощицин; Ю.В. Аншелевич; Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов и соавт.). Многие больные отмечали исчезновение сердцебиения, перебоев в области серд­ца, уменьшение или исчезновение болей в области сердца и за грудиной, уменьшение одышки. Умеренное снижение артериального давления было у 49 больных: в среднем систолическое давление снижалось на 22 мм, а диастолическое – на 15 мм. У 10 больных произошел нерезкий подъем артериального давления.

Изоптин был применен у 80 больных внутривенно быстро по 2,0-4,0 мл 0,25% раствора. Положительный эффект удалось достичь у 51 из 80 (64%) больных. У 27 больных синусовый ритм не был восстановлен, но у 20 из них было достигнуто урежение ритма (74%). Из 56 наблюдений наджелу-дочковой пароксизмальной тахикардии синусовый ритм был восстановлен в 49 (87,3%), а в 3 отмечено его урежение. Таким образом, при этом виде аритмии наши результаты превышают данные, полученные В.Г. Кукес и соавт.

Обращает на себя внимание хорошая переносимость препарата, мягкость его действия, плавный переход аритмии в синусовый ритм. Осложнений не было ни в одном случае. Препарат обладает выраженным обезболивающим действием. Приступы стенокардии купировались даже в тех случаях, когда ритм нормализовать не удалось (у 26 из 30 больных). У 12 из 14 больных заметно уменьшилась одышка во время введения препарата. Изоплин в от­личие от обзидана не оказывал гипотензивного действия, а в ряде случаев (5 из 6) способствовал нормализации сниженного артериального давления. После введения препарата и нормализации ритма положительная динами­ка интервала S-T имела место у 63,6% больных, а зубца Т – у 39%. Здесь, по-видимому, проявилась не только противоаритмическое, но и коронаро-литическое действие изоптина (Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов; В.Л. Дощицин; В.Г. Кукес).

ВЫВОДЫ

1. Панангин, изоптин и обзидан могут успешно применяться не только в клинике, но и в условиях кардиологической скорой помощи для лечения острых нарушений сердечного ритма.

2. Панангин наиболее эффективен при экстрасиитолической и пароксиз-мальной мерцательной аритмии, обзидан и изоптин – при наджелудочковой пароксизмальной и синусовой тахикардии.

3. Противоаритмические препараты вызывают обезболивающий эффект при ангинозных болях, а также оказывают положительное влияние на фор­му ЭКГ.

4. При введении панангина и особенно обзидана следует учитывать воз­можность побочного действия при быстром введении. У изоптина побочное действие наблюдается реже, препарат действует мягко, хорошо переносит­ся больными.