Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных

Признаки ЭКГ	Число случаев	Признаки ЭКГ	Число случаев
Высокий зубец Т (преимущест­венно в отведениях V2V3V4)	153
Уплощенный зубец Т (пре­имущественно в отведениях I, IIIaVF, V6)	134	Синусовая тахикардия	42
Двуфазный зубец Т (преимущес­твенно в отведениях I.V5и V 6)	76	Синусовая брадикардия	20
Изоэлектрический зубец Т (преимущественно в отведениях IIIи aVF)	74	Экстрасистолия	16
Отрицательный (коронарный) зубец Т (преимущественно в отведениях IIIи аVF)	68	Мерцательная аритмия	11
Смещение сегмента S-T вниз (преимущественно в отведениях IVV 46)	84	Блокада ножек пучка Гиса	11
Смещение сегмента S-T (преиму­щественно в отведениях IV2V 6) вверх	12	Нарушение внутрижелу-дочковой проводимости	9
Дискордантное смещение сег­мента S-T	9	Замедление атрио-вен-трикулярной проводи­мости	6
Сегмент S-T в виде дуги, вы­пуклостью обращенной книзу (седловидный)	86	Полная атриовентрику-лярная блокада	2
Сегмент S-T в виде дуги, выпук­лостью обращенной кверху	10	Пароксизмальная тахи­кардия	2
Сегмент S-T в виде горизонталь­ной линии (платообразный)	45	Укорочение интервала	33/10,2%
Сегмент S-T, направленный косо вверх (сливается с зубцом Т)	26	Увеличение систоличес­кого показателя (СП)	71/31,1%
Сегмент S-T направленный косо вниз с переходом (нередко) в двухфазный Т (±).

Анализ ЭКГ данных у больных в предынфарктном состоянии показыва­ет, что в большинстве случаев (65,8%) на исходной ЭКГ регистрируются признаки хронической коронарной недостаточности и диффузные измене­ния миокарда и только в 34,2% случаев были обнаружены явления ост­рой очаговой ишемии, большей частью обратимые и кратковременные. Это несколько снижает диагностическую ценность электрокардиографии при предынфарктном состоянии (особенно в условиях скорой помощи), поз­воляя лишь в лучшем случае отдифференцировать последнее от инфаркта миокарда (рис.1 ЭКГ б-й С).

А – 9.4.1965 – до заболевания (на ЭКГ имеются рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка); Б – 23.4.1965 – в момент развития подострого предынфарктного состояния (не резко выраженные симптомы очаговой ишемии в области передней стенки и перегородки сер­дца); В – 3.5.1965 – в период развития острого (повторного) инфаркта миокарда.

Комментарий: На рис. 1. Б виден косонаправленный вверх сегмент S-Т: V2-V3без смещения точки j. Из диссертации к.м.н. В.А. Фиалко, 1968г.

При анализе различных показателей крови (исследование проведено совместно с Р.Г.Бикмухаметовой)^{ }– выяснилось, что наиболее сущест­венные сдвиги происходили в периферической крови: умеренный лейко­цитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев. Специального внимания заслуживает впервые установленная нами при предынфарктных состояни­ях эозинопения, которая встретилась в 75,7% случаев, тогда как эти изме­нения до сих пор считались характерными для инфаркта миокарда. При прослеживании динамики этих показателей у больных в предынфарктном периоде на протяжении первых 7 дней заболевания обнаружен известный параллелизм, нашедший и графическое выражение в виде 2-х перекрестов (рис.2).

Первый (или “ранний”) образуется между 2 и 3часом заболевания, ког­да при уменьшении количества эозинофилов отмечается увеличение лейко­цитов; второй (“поздний”) обратный – между 3 и 4 сутками заболевания при нормализации обоих показателей.

Изменений со стороны РОЭ при предынфарктных состояниях не наблю­далось. Изучение в динамике изменений средних значений лейкоцитов и эозинофилов при других формах острой коронарной недостаточности (сте­нокардия и инфаркт миокарда) и сравнительный анализ их показывает, что имеется сходство этих изменений больных предынфарктными состоя­ниями и инфарктом миокарда и таковое отсутствует у больных стенокарди­ей. Выявленные изменения лейкоцитов и эозинофилов, особенно сходство их при инфарктах и предынфарктных состояниях – является объективным подтверждением того факта, что мы имеем дело с больными, действительно находящимися в состоянии угрожаемом или близким к инфаркту миокар­да. Имели место также изменения протромбинового индекса и фибриногена крови в сторону увеличения этих показателей.

В дифференциальной диагностике предынфарктного состояния и инфарк­та миокарда важным тестом является трансаминаза крови, среднее значение которой (М), по данным лаборатории станции скорой помощи и клиники факультетской терапии СГМИ, при крупноочаговых инфарктах составило 24,6±1,5; мелкоочаговых – 14,4±1,4; при стенокардии 8,7±0,4; а при пре­дынфарктных состояниях ее среднее значение не превышало 8,7±3,4.

Рис. 1. Электрокардиограммы больной С., 42 года, с подострым предынфарк­тным состоянием, закончившимся инфарктом миокарда

На основании описанных клинических признаков всех больных (228 чел.), находившихся под нашим наблюдением, мы отнесли к группе угро­жаемых по инфаркту; тем более что у части из них (5,2%) впоследствии на протяжении 7-10 дней развился инфаркт миокарда. Всем больным на дому проводилась комплексная патогенетическая терапия, направленная пре­жде всего на ликвидацию болевого синдрома и понижение тромбогенных свойств крови, – свидетельство того, что тактика врача при предынфарк­тных состояниях не отличалась от таковой при инфаркте миокарда.

Анализ частоты развития инфаркта миокарда у больных с предынфарк­тным состоянием, обслуженных кардиологическими бригадами, показал, что инфаркт развился у 39 из 792 больных, что составляет 5,1%. При срав­нении двух групп больных: 1-й с применением гепарина и 2-й без него, оказалось, что инфаркты в 2,7 раза чаще развивались в группе больных не леченных гепарином (разница статистически достоверна).

Примечание: Нами впервые в условиях кардиологической СМП деталь­но изучен и доказан обезболивающий эффект гепарина (в соавторстве с В.И. Белокриницким, 1970-1973 гг.).

Рис. 2. Динамика средних значений показателей крови у больных с предын­фарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания. 1) эозинофилы (абс. число); 2) лейкоциты; 3) РОЭ

ВЫВОДЫ

1. Из всех случаев с острой коронарной недостаточностью, обслуженных кардиологическими бригадами скорой помощи, более половины (52,6 %-54,7 %) составляют больные с предынфарктными состояниями, угрожаю­щими перейти в инфаркт миокарда.

2. Отсутствие характерных признаков на ЭКГ снижает ее диагностичес­кую ценность при предынфарктных состояниях в условиях скорой помощи.

3. Наиболее важное значение для объективизации предынфарктного со­стояния имеют изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз и ранняя эозинопения, графически выражающиеся в виде 2-х перекрестков.

4. Существенное значение для предупреждения инфарктов миокарда имеет антикоагулянтная терапия: инфаркты развивались в 2,7 раза реже у лиц, леченных гепарином, чем без него.

5. Сравнительно небольшой процент неблагоприятных исходов при пре­дынфарктных состояниях (инфаркты развивались в 5,1% случаев) свиде­тельствует о том, что в условиях кардиологической скорой помощи имеется реальная возможность раннего выявления, эффективного купирования пре­дынфарктных состояний и предупреждения развития инфарктов миокарда.

Таблица 2