22. Патогенез гострих і хронічних лейкозів. Картина крові при гострих та хронічних лейкозах; системні порушення в організмі при лейкозах.

Патогенез лейкозного процесу можна поділити на 3 послідовні стадії:

Пухлинна трансформація( перетворення нормальної клітини в лейкозну).

Під впливом онкогенних вірусів, іонізуючої радіації, хімічних речовин відбувається мутація генів або епігеномне порушення регуляції процесу розмноження й дозрівання кровотворних клітин. Для розвитку цієї події в клітинах лімфоїдної системи особливо велике значення має Регульована нестабільність геному.

Моноклонова стадія. У результаті пухлинної трансформації утворюються клони пухлинних клітин, для яких характерні безмежний ріст і знижена здатність до диференціювання. Швидкий ріст лейкозних клітин призводить до поширення (метастазування) їх по всій системі крові, включаючи кровотворні органи й кров. У лейкозних клітинах, що циркулюють у крові, виявляють однакові хромосомні маркери. Для хронічного мієлолейкозу таким маркером служить "філадельфійська" хромосома.

Нестабільність генотипу лейкозних клітин призводить до виникнення мутацій, як спонтанних, так і обумовлених тривалим впливом канцерогенних факторів, у результаті чого утворюються нові пухлинні клони, та пухлинний процес переходить у злоякіснішу стадію

Поліклонова стадія. Перехід з другої стадії в третю є показником пухлинної прогресії — лейкозні клітини набувають більшої злоякісності. Вони стають такими, що їх неможна диференціювати ані морфологічними, ані цитохімічними методами, у кровотворних органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенеративними змінами ядра і цитоплазми. Лейкозні клітини поширюються за межі кровотворних органів, утворюючи лейкозні інфільтрати в різних органах.

Джерелом гострих лейкозів можуть бути кровотворні клітини перших чотирьох класів. Якщо лейкоз розвивається з клітин І—III класів, що не мають специфічних морфологічних і цитохімічних ознак, то такий лейкоз називають недиференційованим.

Якщо лейкоз розвивається з клітин IV класу(бластів), то за допомогою морфологічних і цитохімічних методів можна встановити клітину, від якої походить пухлина.

Хронічні лейкози розвиваються з кровотворних клітин IV класу. Основною рисою патогенезу гострих лейкозів є те, що лейкозні клітини, набувши здатності до безмежного неконтрольованого росту, повністю втратили здатність дозрівати, тобто диференціюватися в наступні форми.

При хронічних лейкозах лейкозні клітини зберігають властивість дозрівати й давати наступні форми.

Таким чином, при гострих лейкозах пухлинні клітини тільки діляться і не дозрівають, при хронічних — діляться і дозрівають.

Картини крові:

Для гострих лейкозів характерні алейкемічний і лейкопенічний варіанти перебігу.

Гострий мієлобластний лейкоз, його джерелом є мієлобласт і лейкозні клітини (мієлобласти) не здатні диференціюватися. Це визначає такі особливості картини крові

Лейкозні мієлобласти постійно діляться і легко надходять у кров. Отже, у крові будуть виявлятися пухлинні клітини - мієлобласти.

Оскільки в червоному кістковому мозку зберігаються осередки нормального кровотворення, то вони будуть джерелом надходження у кров нормальних лейкоцитів — метамієлоцитів, паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів.

У крові відсутні перехідні форми лейкоцитів (промієлоцитів і мієлоцитів) Таке явище отримало назву лейкемічного провалу. Гострий лімфобластний лейкоз. Є типовим лейкозом дитячого віку. Лейкоз розвивається з лімфобласта. Для картини крові будуть характерні лімфобласти (пухлинного походження), а також всі ті клітини, які мають бути в нормі (з осередків нормального кровотворення).

Картина червоного кісткового мозку при всіх гострих лейкозах має ряд особливостей. По-перше, у пунктаті кісткового мозку кількість бластних клітин значно зростає і перевищує 30 %. По-друге, лейкозні бластні клітини мають якісні відмінності, що є ознакою їх анаплазії.

Картина крові хронічних лейкозів див. наступне питання. Системні порушення в організмі при лейкозах.

І. Гематологічні синдроми.

Панцитопенія - зменшення вмісту всіх формених елементів крові. Особливо виражена при гострих лейкозах.

Анемія. Основу її патогенезу становить порушення еритропоезу. Однак при деяких видах лейкозів певне значення може мати імунний гемоліз еритроцитів (наприклад, при хронічному лімфолейкозі) і кровотечі (геморагічний синдром).

Геморагічний синдром. Обумовлений в основному тромбоцитопенією та лейкозними інфільтратами в стінках кровоносних судин.

Порушення неспецифічного протимікробного захисту, у зв 'язку з чим зменшується резистентність організму до інфекцій. Основною причиною цього є зменшення вмісту функціонально повноцінних гранулоцитів.

Імунологічна недостатність. Розвивається як наслідок лімфопенії (при гострих лейкозах і хронічному мієлолейкозі) або неповноцінності лейкозних лімфоцитів (хронічний лімфолейкоз).

Синдроми, пов'язані з особливостями функціонування лейкозних клітин.

1. Гарячка. Показано, що тільки у 7-8 % хворих на лейкози підвищення температури на початку захворювання пов'язане з інфекцією. У більшості ж випадків гарячка має неінфекційне походження.

2. Інтоксикація. Велика кількість лейкозних клітин гине й вивільняє у кров свій вміст. Звідси стомлюваність, загальна слабкість, нудота та ін.

3. Аутоімунні процеси. Пов'язані зі змінами, що відбуваються в лімфоцитарному паростку крові, а саме з появою так званих "заборонених" клонів лімфоцитів, зі зменшенням кількості й функціональної активності Т-супресорів.

III. Синдроми, пов'язані з метастазуванням лейкозних клітин і розвитком лейкозних проліфератів у різних органах і тканинах.

1. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки й селезінки.

2. Шкірний синдром. Обумовлений появою в шкірі проліфератів лейкозних клітин - лейкемідів.

3. Виразково-некротичні ураження слизових оболонок (виразково-

некротичні стоматит, ангіна, ентеропатії).

4. Кістково-суглобовий синдром, що виявляється болем у кістках і суглобах.

5. Синдром нейролейкозу. Може виявлятися менінгіальним синдромом, різноманітними неврологічними порушеннями: парезами, паралічами, парестезіями. В основі його розвитку — поява лейкозних проліфератів в оболонках головного й спинного мозку, речовині мозку, нервових стовбурах, вегетативних гангліях.

6. Лейкозний пневмоніт. Лейкозні проліферати порушують дихальну функцію легень - розвивається недостатність зовнішнього дихання.

7. Серцева недостатність. Може бути наслідком розмноження лейкозних клітин у м'язі серця.

23. Прояви пухлинної прогресії при лейкозах, поняття про моноклонову та поліклонову стадію лейкозів, «бластний криз», «лейкемоїдний провал», лейкозні інфільтрати.

Проявом пухлинної прогресії перехід моноклонової стадії в поліклонову. Монклонова стадія характеризується утворенням клонів однакових пухлинних клітин, для яких характерні безмежний ріст і порушена здатність до диференціації. Швидких ріст лейкозних клітин призводить до поширення (метастазування) їх по всій системі крові, включаючи кровотворні органи і кров.

Поліклонова стадія характеризується набуттям лейкозними клітинами більшої злоякісності, вони стають такими, що їх неможна диференціювати ані морфологічними, ані цитохімічними методами, у кровотворних органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенеративними змінами ядра і цитоплазми. Лейкозні клітини поширюються за межі кровотворних органів, утворюючи лейкозні інфільтрати в різних органах.

При хронічних лейкозах клітини поступово втрачають здатність до дозрівання, а отже, із крові зникають перехідні форми лейкоцитів – настає «бластний криз», хронічний лейкоз набуває гематологічних ознак гострого.

Бластний криз - коли в крові і червоному кістковому мозку різко зростає кількість бластних клітин, а в крові поступово зникають перехідні форми. Лейкемічний провал- відсутність у крові перехідних форм лейкоцитів від мієлобластів до тих клітин, які мають бути в крові в нормі, тобто немає промієлоцитів і мієлоцитів. Це пояснюється тим, що лейкозні мієлобласти не здатні диференціюватися в зазначені клітини, а, з другого боку, осередки нормального кровотворення не «випускають» у кров промієлоцити і мієлоцити.