117. Патологія мозкової речовини наднирників. Феохромоцитома: причини та прояви.

У мозковій речовині надниркових залоз утворюються два гормони, що належать до групи катехоламінів: адреналін і норадреналін. У людини 70-90 % припадає на адреналін і 10-30 % - на норадреналін.

Гіпофункціональні стани. Такі порушення бувають рідко, мабуть, у зв’язку з тим, що функції мозкової речовини надниркових залоз можуть перебирати на себе хромафінні клітини, розташовані за межами цих ендокринних органів. Описано спадкову автосомно-рецесивну хворобу - сімейну дизавтономію (синдром Райлі - Дея). Сутність генетичного дефекту полягає в порушенні структури або в повній відсутності дофамін-Р-гідроксилази — ферменту, що перетворює дофамін у норадреналін.

Гіперфункціональні стани. Значне збільшення утворення й секреції катехоламінів мозковою речовиною надниркових залоз має місце при пухлині хромафінних клітин - феохромоцитомі.

Феохромоцитома (феохромафінома, феохромобластома, хромафінома) - пухлина з клітин хромафінної тканини, що секретує надмірну кількість катехоламінів і/або інших біологічно активних речовин. Гістологічно пухлина феохромоцитоми складається з клітин мозкового шару наднирників, які забарвлюються солями хрому (chromos) в буро-коричневий колір (phaios) внаслідок окислення катехоламінів, що знаходяться в гранулах цитозоля.

Клінічні прояви. Клінічна картина обумовлена надмірною секрецією катехоламінів. Основними симптомами хвороби є артеріальна гіпертензія, гіперметаболізм і гіперглікемія. Клінічні прояви захворювання дуже різноманітні, феохромоцитома - захворювання- "хамелеон".

Клінічні варіанти перебігу феохромоцитоми:

1) пароксизмальна (кризова) форма - в період кризу відбувається різке підвищення артеріального тиску з його нормалізацією в період між нападами;

2) постійна форма (без кризова, стабільна) - протікає без кризів із стабільно високою артеріальною гіпертензією;

3) змішана форма (стабільна з кризами) - характеризується постійним підвищенням артеріального тиску, на тлі якого розвиваються кризи;

4) "німі" пухлини (виявляються при розтині у хворих, що померлих з іншої причини, не мали гіпертонії, або при виконанні оперативного втручання).

118. Гіпотиреоз: класифікація, причини і механізми розвитку, патогенез основних порушень в організмі.

ГІПОТИРЕОЗ - клінічний симптомокомплекс, що викликаний дефіцитом тироксину (Т4) і зумовленою цим недостатньою активністю трийодтироніну (Т3) у клітинах організму, що призводить до загального сповільнення обмінних процесів і розвитку інтерстиціального набряку в результаті відкладення у підшкірній клітковині, м'язах та інших тканинах фібронектину і гідрофільних глікозаміногліканів.

Гіпотиреоз. В основі розвитку гіпофункції щитоподібної залози - гіпотиреозу - можуть лежати такі причини:

I. Центральні порушення: зменшення утворення та секреції тиреотропінового рилізинг- гормону і ТТГ у зв’язку з розладами діяльності гіпоталамуса й аденогіпофіза (вторинний гіпотиреоз).

II. Власне залозисті порушення, що зумовлюють розвиток первинного гіпотиреозу: а) руйнування тканини залози, наприклад, радіоактивним йодом, видалення значної частини паренхіми при хірургічних операціях; б) дефіцит йоду в питній воді та їжі - ендемічний зоб; в) автоімунне ушкодження клітин залози - автоімунний тиреоїдит Хашимото; г) уроджені порушення - гіпо- і аплазія щитоподібної залози, ензимопатії; д) введення в організм тиреостатичних препаратів, що пригнічують синтез і секрецію тиреоїдних гормонів.

III. Периферичні порушення: а) нечутливість периферичних клітин до дії тиреоїдних гормонів - синдром тиреоїдної резистентності. Останній є автосомно- домінантною хворобою, при якій має місце мутація гена, що кодує ядерний рецептор до тиреоїдних гормонів; б) підвищене зв’язування тиреоїдних гормонів білками плазми крові; в) посилений метаболізм їх у печінці.

Патогенез основних проявів. У розвитку проявів гіпотиреозу мають значення такі механізми:

І. Порушення росту і диференціації тканин у дитячому віці. Такі зміни пов’язані з випадінням низькодозових (анаболічних) ефектів тиреоїдних гормонів і зменшенням секреції соматотропного гормону аденогіпофіза. Поряд з цим затримується і розумовий розвиток - поступово виникає кретинізм.

II. Зменшення теплоутворювальної дії тиреоїдних гормонів: а) зменшенням основного обміну (на 20—40 %) внаслідок зниження інтенсивності біологічного окиснення в мітохондріях і функціональної активності збудливих тканин; б) зменшенням теплопродукції; в) поганою адаптацією до холоду при збереженні адаптації до високої температури; г) гіпофагією — малим споживанням енергетичних ресурсів.

III. Зменшення функціональної активності збудливих тканин. Воно пов’язане з падінням активності Na-K-АТФ-аз та змінами процесів активного транспорту іонів. З другого боку, має значення зменшення чутливості тканин до катехоламінів, що обумовлено зменшенням кількості p-адренорецепторів на клітинах. Функціональні зміни збудливих органів і тканин виявляють себе: а) порушеннями діяльності центральної нервової системи — уповільненням розумової діяльності, млявістю, загальмованістю, сонливістю і т.п.; б) зменшенням функціональної активності скелетних м ’язів - слабкістю, зменшенням тонусу, швидкою стомлюваністю; в) порушеннями діяльності серцево-судинної системи - брадикардією, зменшенням хвилинного об’єму серця, падінням артеріального тиску; г) зменшенням скорочувальної функції гладких м ’язів кишок — закрепами; д) порушеннями процесів всмоктування й екскреції. Зменшення всмоктування глюкози в кишках призводить до гіпоглікемії, а порушення екскреції холестеролу в складі жовчі – до гіперхолестеролемії й атеросклерозу.

IV. Порушення з незіпсованими механізмами розвитку. До них відносять слизовий набряк - мікседему, яка характеризується збільшенням у тканинах кількості глікозаміногліканів, що зв’язують воду; потовщенням шкіри, одутлим обличчям.

КЛАСИФІКАЦІЯ.У 95% хворих на гіпотироз є первинним. Він може бути природженим або набутим.

• Природжений гіпотироз розвивається при аплазії або гіпоплазії щитоподібної залози внаслідок порушень внутрішньоутробного розвитку або як результат генетичних дефектів синтезу тироїдних гормонів.

• Первинний набутий гіпотироз виникає з ряду причин:

1. На цей час найбільш поширений гіпотироз, що виникає внаслідок хронічного аутоімунного тироїдиту.

2. Як ускладнення лікувальних заходів після: а) оперативного лікування (субтотальної або тотальної резекції щитоподібної залози); б) лікування дифузного токсичного зобу радіоактивним йодом; в) погано контрольованого неадекватного або тривалого лікування тиростатиками (мерказолілом, препаратами літію); г) використання надмірних доз йодвміщуючих препаратів, зокрема рентгенконтрастних засобів; д) променевої терапії злоякісних новоутворень органів, які розташовані на шиї; е) тривалого прийому гормональних препаратів (глюкокортикоїдів, статевих гормонів) або сульфаніламідів.

3. Деструктивні ураження щитоподібної залози: доброякісні та злоякісні пухлини, гострі та хронічні інфекції (тироїдит, абсцес, туберкульоз, бруцельоз, токсоплазмоз, актиномікоз, саркоїдоз).

4. Внаслідок недостатнього надходження в організм йоду.

У основі розвитку вторинного гіпотирозу лежить нестача синтезу тиротропіну, а третинного - нестача утворення тироліберина, що призводить до зниження секреції тиротропіну.