2 Семестр
Хіміч
-
Анемії: визначення поняття, класифікація анемій (за етіологією, патогенезом, типом еритропоезу, регенераторною здатністю кісткового мозку, колірним показником, змінами розмірів еритроцитів). Навести приклади гіпо- та гіперхромних анемій.
Анемія — це клініко-гематологічний синдром або самостійне захворювання, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів і (або) вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові, а також якісними змінами еритроцитів.
I. Патогенетична класифікація:
1) постгеморагічні анемії (наприклад, анемія після гострої крововтрати);
2) гемолітичні анемії (наприклад, серпоподібноклітинна);
3) анемії, обумовлені порушеннями еритропоезу (наприклад, залізодефіцитна).
II. За етіологією:
1) спадкові (наприклад, талассмія);
2) набуті (наприклад, хронічна постгеморагічна анемія).
III. За регенеративною здатністю червоного кісткового мозку:
1) регенераторні (наприклад, гостра постгеморагічна анемія);
2) гіперрегенераторні (наприклад, набута гемолітична анемія);
3) гіпорегенераторні (наприклад, залізодефіцитна анемія);
4) арегенераторні (наприклад, апластична анемія).
IV. За колірним показником (КП):
1) нормохромні (КП = 0,85-1; наприклад, гостра постгеморагічна анемія в перші кілька діб після крововтрати);
2) гіпохромні (КП < 0,85; наприклад, залізодефіцитна анемія);
3) гіперхромні (КП > 1; наприклад, В12-фолієводефіцитна анемія).
V. За типом кровотворення:
1) анемії з еритробластичним типом кровотворення (наприклад, залізодефіцитна анемія);
2) анемії з мегалобластичним типом кровотворення (наприклад, В12-фолієводефіцитна анемія).
VI. За клінічним перебігом:
1) гострі (наприклад, анемія після гемотрансфузійного шоку);
2) хронічні (наприклад, гіпопластична анемія).
VІІ. За розмірами еритроцитів:
1) мікроцитарні ( мікросфероцитарна анемія Мінковського-Шофара);
2) нормоцитарна ( гостра постгеморагічна анемія);
3) макроцитарна (В12-фолієводефіцитна анемія).
Приклади:
1) гіпохромних анемій: залізодефіцитна анемія, гостра постгеморагічна анемія в періоді часу від кількох діб до 1-2 тижнів, хронічна постгеморагічна анемія.
2) гіперхромних анемій: В12-фолієводефіцитна анемія.
-
Дегенеративні та регенеративні форми еритроцитів. Етіологія, патогенез, гематологічна характеристика постгеморагічної анемії (гострої і хронічної).
Дегенеративними називають якісні зміни еритроцитів, що свідчать про неповноцінність цих клітин.
а) анізоцитоз — зміна величини еритроцитів. Можлива поява макроцитів — еритроцитів з діаметром понад 8 мкм і мікроцитів — клітин, діаметр яких менший 6,5 мкм (середній діаметр нормального еритроцита близько 7,2 мкм);
б) пойкілоцитоз — зміна форми еритроцитів. У нормі еритроцити мають форму дисків, увігнутих всередину з обох боків. В умовах патології можуть з'являтися грушоподібні, витягнуті, серпоподібні, овальні еритроцити, а також еритроцити сферичної форми (сфероцити);
в) зміна забарвлення еритроцитів, що залежить від вмісту в них гемоглобіну. Еритроцити, інтенсивно забарвлені, називають гіперхромними, із блідим забарвленням - гіпохромними. Еритроцити, у яких забарвлена у вигляді кільця тільки периферична частина, де міститься гемоглобін, а в центрі - просвітління, мають назву анулоцитів. У випадку, коли еритроцити виявляють різну інтенсивність забарвлення ведуть мову про анізохромію;
г) наявність патологічних включень.
тільця Жоллі - утворення розміром 1-2 мкм, які є залишками ядерної субстанції; кільця Кебота - залишки ядерної оболонки, що мають форму кільця або вісімки; тільця Гайнца – преципітати денатурованого гемоглобіну; базофільна зернистість — скупчення базофільної речовини цитоплазми, що свідчать про токсичне ураження червоного кісткового мозку.
Регенераторні форми еритроцитів (клітини фізіологічної регенерації) — це молоді незрілі клітини червоного паростка крові, надходження яких у периферичну кров свідчить про посилення регенерації клітин еритроїдного ряду в червоному кістковому мозку або збільшення проникності кістковомозкового бар'єра.
а) ретикулоцити їх виявляють у мазку крові при суправітальному фарбуванні. Являють собою без'ядерні клітини брудно-зеленого
забарвлення із чорними включеннями у вигляді гранул. У нормі їхній вміст у крові становить 0,2-2 %.
б) поліхроматофіли їх виявляють у мазку крові при фарбуванні за Романовським-Гімза. Є без'ядерними клітинами, цитоплазма яких виявляє властивість поліхроматофілії, тобто сприймає як кислотні, так і основні барвники (ціанотичний відтінок забарвлення). Власне кажучи, ретикулоцити і поліхроматофіли є клітинами однакового ступеня зрілості - безпосередніми попередниками еритроцитів.
в) нормобласти (ацидофільні, поліхроматофільні, базофільні). Це ядерні попередники еритроцитів. У нормі в периферичній крові їх нема, вони містяться тільки в червоному кістковому мозку.
Постгеморагічна анемія - це анемія, що розвивається в результаті крововтрати.
Етіологія. Гостра постгеморагічна анемія виникає після швидкої масивної крововтрати при пораненні судин або їх ушкодженні патологічним процесом.
Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок повторних, часто невеликих крововтрат, викликаних ураженням кровоносних судин при деяких хворобах і порушеннями судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу.
Патогенез.
I. Перші кілька годин після гострої крововтрати. У цей період часу зменшується загальний об'єм крові, а також загальна кількість еритроцитів в організмі. Однак в одиниці об'єму крові вміст еритроцитів і концентрація гемоглобіну не міняються.
II. Період часу від кількох годин до кількох діб після гострої крововтрати. У результаті переходу рідини з інтерстиціального простору в кровоносні судини відбувається розведення крові (гемодилюція). Як результат, зменшується кількість еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об'єму крові, падає гематокрит. Колірний показник залишається без змін (нормохромна анемія).
III. Період часу від кількох діб до 1—2 тижнів після гострої крововтрати. Найбільш характерною рисою картини крові в цей період є поява великої кількості регенераторних форм еритроцитів,що пов'язане з посиленням еритропоезу в червоному кістковому мозку. Оскільки молоді незрілі еритроцити містять гемоглобіну менше в порівнянні зі зрілими клітинами, колірний показник зменшується й анемія стає гіпохромною.
Характеристика гострої постгеморагічної анемії:
За патогенезом: постгеморагічна
За етіологією: набута
За регенераторною здатністю: регенераторна
За колірним показником: спочатку нормохромна, потім гіпохромна
За типом кровотворення: з еритробластним типом кровотворення
За клінічним перебігом: гостра.
Характеристика хронічної постгеморагічної анемії:
За патогенезом: постгеморагічна
За етіологією: набута
За регенераторної здатністю: гіпорегенераторна
За колірним показником: гіпохромна
За типом кровотворення: з еритробластним типом
За клінічним перебігом: хронічна
-
Гемолітичні анемії. Класифікація гемолітичних анемій за етіологією, за місцем гемолізу. Механізми гемолізу.
Гемолітичними називають анемії, що виникають унаслідок руйнування (гемолізу) еритроцитів.
Класифікація.
І. За етіологією:
1) набуті;
2) спадково обумовлені.
ІІ. За причинами гемолізу:
1) анемії, обумовлені екзоеритроцитарними факторами (екстракорпускулярні);
2) анемії, обумовлені ендоеритроцитарними факторами (корпускулярні). (дефекти мембрани (мембранопатіі); порушення ферментів (ферменто-, або ензимопатії); зміни структури гемоглобіну (гемоглобінопатії).
ІІІ. За механізмами гемолізу:
1) анемії із внутрішньосудинним гемолізом;
2) анемії із внутрішньоклітинним гемолізом.
Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кровоносних судинах унаслідок дії факторів, що ушкоджують еритроцити. Ці фактори отримали назву гемолітичних.
Механізми внутрішньосудинного гемолізу.
I. Механічний гемоліз. Виникає внаслідок механічного руйнування мембран еритроцитів, наприклад, при роздавлюванні еритроцитів у судинах стопи (маршовий гемоліз).
II. Осмотичний гемоліз. Виникає тоді, коли осмотичний тиск усередині еритроцита більший, ніж осмотичний тиск плазми крові. У цьому випадку вода за законами осмосу надходить в еритроцит, об'єм його зростає, і в кінцевому підсумку відбувається розрив мембрани. Причиною осмотичного гемолізу може бути або зменшення осмотичного тиску середовища, у якому перебувають еритроцити (гіпотонічні розчини), або збільшення осмотичного тиску в самих еритроцитах.
ІV.Окисний гемоліз. Розвивається внаслідок вільнорадикального окиснення ліпідів і білків плазматичної мембрани еритроцитів. Результатом цього є збільшення проникності еритроцитарної мембрани, що потім веде до реалізації осмотичного механізму гемолізу.
IV. Детергентний гемоліз. Пов'язаний з розчиненням ліпідних компонентів мембрани еритроцитів речовинами-детергентами. Цей вид гемолізу викликають жовчні кислоти (холемічний синдром), жиророзчинні хімічні агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази).
V.Комплементзалежний гемоліз. Обумовлений руйнуванням (перфорацією) мембрани еритроцитів активним комплементом. Цей механізм лежить в основі імунного гемолізу.
Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається внаслідок поглинання і перетравлювання еритроцитів макрофагами.
У його основі можуть лежати такі причини:
а) поява дефектних еритроцитів. Зменшення пластичності еритроцитів, їхньої здатності до деформації, набряк призводять до того, що вони не можуть вільно проходити через міжендотеліальні щілини венозних синусів селезінки ("селезінковий фільтр") і надовго затримуються в червоній пульпі, контактуючи з макрофагами. Остання обставина і викликає поглинання дефектних еритроцитів макрофагами;
б) поява на поверхні еритроцитів хімічних груп, здатних специфічно взаємодіяти з рецепторами макрофагів. Такі групи виявляються при старінні еритроцитів, а також при фіксації на їхній поверхні антитіл. В останньому випадку активується антитілозалежний фагоцитоз еритроцитів;
в) гіперспленізм - збільшення фагоцитарної активності макрофагів селезінки.
Посилений фагоцитоз еритроцитів викликає такі зміни:
а) утворення й вивільнення макрофагами epumponoетинiв, у результаті чого посилюється еритропоез у червоному кістковому мозку і з'являється велика кількість регенераторних форм еритроцитів у периферичній крові;
б) утворення великої кількості білірубіну, що обумовлює розвиток жовтяниці;
в) проліферацію макрофагів, що призводить до збільшення селезінки (спленомегалїі).
-
Набуті гемолітичні анемії. Класифікація за етіологією, механізми гемолізу.
I. Анемії, обумовлені механічним ушкодженням еритроцитів. (при протезуванні судин або клапанів серця, "Маршова " гемоглобінурія — травматизація еритроцитів у капілярах стоп під час тривалого маршу, мікроангіопатична гемолітична анемія (хвороба Мошковича) — травматизація
еритроцитів при зіткненні їх з нитками фібрину)
II. Імунні гемолітичні анемії.
1.Алоімунні (ізоімунні) гемолітичні анемії. Їх причиною можуть бути:
а) надходження ззовні антитіл проти власних еритроцитів (гемолітична хвороба новонароджених- хвороба, що виникає в результаті гемолізу еритроцитів плода й новонародженого, викликаного антитілами матері.
Найчастіше бувають два варіанти гемолітичної хвороби новонароджених: резус-конфлікт і АВО-конфлікт)
б) надходження в організм еритроцитів, проти яких у плазмі є антитіла (переливання крові, не сумісної за групами АВО або Rh).
2. Аутоімунні .Обумовлені утворенням в організмі антитіл проти власних еритроцитів. Їх причиною можуть бути: а) змінами самих еритроцитів, б) зі змінами в імунній системі.
3. Гетероімунні (гаптенові) гемолітичні анемії. Виникають при фіксації на поверхні еритроцитів чужорідних антигенів (гаптенів), зокрема, лікарських препаратів (пеніцилін, сульфаніламіди), вірусів.
III. Токсичні гемолітичні анемії. (миш'яковистий водень, свинець, солі міді, фенілгідразин, резорцин та ін.; жовчні кислоти; отрути: зміїна, бджолина, отрута деяких видів павуків)
IV. Інфекційні гемолітичні анемії. (гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій, токсоплазма, лейшманії)
V.Набуті мембранопатії— це гемолітичні анемії, які виникають унаслідок набутих процесі індивідуального розвитку дефектів мембран еритроцитів.
Прикладом може бути пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави—Мікелі). Це захворювання виникає в результаті соматичної мутації кровотворних клітин, унаслідок якої з'являються аномальні популяції еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів з дефектами мембрани. Вважається, що порушення мембран зазначених клітин пов'язані зі зміною співвідношення жирових кислот, що входять до складу їхніх фосфоліпідів (зменшується вміст ненасичених і збільшується — насичених жирових кислот). Еритроцити аномальної популяції здатні фіксувати комплемент, що є передумовою комплементзалежного гемолізу. Розвивається найчастіше вночі (вночі рН крові трохи зменшується)
Зміна крові при набутій гемолітичній анемії:
Периферична кров.
- зменшується кількість еритроцитів і концентрація гемоглобіну(хоча може не змінюватися при внутрішньо судинному гемолізі)
- колірний показник у нормі(однак може бути й більший за одиницю, що пов'язано із позаеритроцитарним гемоглобіном)
- значна кількість регенеративних форм еритроцитів: ретикулоцитів, поліхроматофілів, нормобластів.
Червоний кістковий мозок.
- лейкоеритроцитарний індекс становить не 3:1 як у нормі, а 2:1,1:1, 1:2. Такі зміни є ознакою посиленої регенерації клітин червоного паростка крові.
-
Спадкові гемолітичні анемії. Спадкові мембранопатії. Причини, механізми, клінічні приклади.
I. Мембранопатії. Основу цієї групи анемій становлять дефекти мембран еритроцитів.
II. Ферментопатії (ензимопатії). Анемії цієї групи обумовлені спадковими порушеннями ферментів еритроцитів.
ІІІ.Гемоглобінопатії - анемії, що виникають унаслідок якісних змін гемоглобіну.
Спадкові мембранопатії можуть бути обумовлені двома групами дефектів еритроцитарної мембрани.
1. Мембранопатії, обумовлені порушеннями мембранних білків. До них, зокрема, відносять:
а) мікросфероцитарну анемію Мінковського-Шоффара;
б) овалоклітинну гемолітичну анемію (еліптоцитоз, овалоцитоз);
в) стоматоцитоз.
2. Мембранопатії, пов'язані з порушеннями мембранних ліпідів. У цю групу входять:
а) акантоцитоз (є проявом абеталіпопротеїнемії);
б) анемія, обумовлена дефіцитом ЛХ4Г(лецитин-холестерол-ацилтрансферази).
Найпоширенішою формою мембранопатій є сфероцитоз і, зокрема, анемія Мінковського-Шоффара є спадковою, ендоеритроцитарною (мембранопатія) гемолітичною анемією з внутрішньоклітинним гемолізом. Тип спадкування - аутосомно-домінантний.
Спадковий дефект виникає в мембранному білку еритроцитів – спектрині, молекули якого складаються з а і в ланцюгів. Він виникає внаслідок мутацій, що відбуваються в генах 1)анкирину, 2)а і в ланцюгів спектрину, 3)band3 і 4)band4. Виникає дефект, порушується стабільність мембрани, що веде до відриву їх фрагментів. Унаслідок втрати частини мембрани еритроцити перетворюються на сфероцити. (кульки).
Внаслідок таких змін еритроцитів відбувається:
1. Тривала затримка в селезінці. Сфероцити втрачають свою пластичність, а отже, і здатність до деформації. Через це вони не можуть проходити через вузькі міжендотеліальні щілини венозних синусів селезінки й на тривалий час затримуються в ній. Макрофаги селезінки "відкушують" частину мембрани еритроцитів і перетворюють останніх на мікросфероцити. При наступних проходженнях мікросфероцитів через селезінку макрофаги повністю фагоцитують змінені еритроцити - відбувається внутрішньоклітинний гемоліз. Таким чином, тривалість життя еритроцитів зменшується до 8-12 діб замість 120.
2. Порушення енергозабезпечення. Через тривале перебування сфероцитів у тканинах селезінки порушується надходження глюкози всередину клітини і виведення молочної кислоти. Це веде до а) внутрішньоклітинного ацидозу б) зменшення ресинтезу АТФ.
-
Спадкові гемолітичні анемії. Ферментопатії. Причини, механізми, клінічні приклади.
Причиною розвитку спадкових ферментопатій можуть бути порушення таких ферментних систем еритроцитів.
1. Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу. Найпоширенішою ферментопатією є глюкозо-6-фосфатдегідрогеназодефіцитна анемія, обумовлена повною відсутністю або значним зменшенням активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
2. Дефіцит ферментів гліколізу. Найбільш поширеним є дефіцит піруваткінази.
Основою патогенезу анемій, що виникають у результаті порушень реакцій гліколізу, є дефіцит АТФ, що закономірно призводить до порушення енергозабезпечення Na-K-насосів плазматичних мембран. Наслідком цього є збільшення концентрації іонів натрію і, як результат, осмотичного тиску всередині еритроцитів, що, у свою чергу, викликає надходження води в клітини. При цьому еритроцити набухають і перетворюються на сфероцити, які зазнають фагоцитозу з боку макрофагів.