103. Ускладнення хронічної гіперглікемії (цукрового діабету). Причини та механізми різних видів ком при цукровому діабеті. Віддалені ускладнення діабету.

Ускладення: виникнення різних видів ком (кетоацидотична, лактат-ацидемічна, гіперосмолярна, гіпоглікемічна). Розвиток мікроангіопатій, провідним фактором у виникненні яких є метаболічні порушення: гіперглікемія → підвищення концентрації гліко- мукопротеїдів → накопичення цих речовин у сполучній тканині → утворенн гіаліну → ураження судинної стінки → склероз, облітерація кровоносних судин → мікроангіопатії, до яких відносять нефропатії (веде до хронічної ниркової недостатності), ретинопатії (зумовлює розвиток сліпоти), діабетичні нейропатії (ураження рухових, чутливих і вегетативних нервів, демієлінізація нервових провідників), синдром діабетичної стопи. Можуть також виникати макроангіопатії що проявляються розвитком склеротичних уражень артерій великого і середнього калібру (атеросклероз і артеріосклероз Менкеберга).

Порушення кислотно-лужної рівноваги, що проявляється негазовим метаболічним ацидозом через накопичення кетонових тіл, може призвести до кетоацидотичної коми. Це пов’язано з підсиленням вироблення кетонових тіл і порушенням їх утилізації. Відчувається запах ацетону, pH знижується до 7,2-6,8, спостерігається гіперосмія, гіпотензія, олігурія, дихання Куссмауля.

Лактат-ацидемічна кома виникає в разу поєднання цукрового діабету з хворобами, що спричинюють гіпоксію. В такому разі рівень молочної

кислоти підвищується понад 2ммоль/л, виникає пригнічення свідомості, тахікардія, артеріальні гіпотензія.

Гіперосмолярна кома розвивається внаслідок дегідратації головного мозку, обумовленої гіперглікемією.

Гіпоглікемічна кома виникає лише в разі передозування інсуліну при лікуванні хвороби.

Тривала гіперглікемія може призвести до глікірування білків плазми і стінок судин, що порушує їх функції. Активується сорбітоловий шлях перетворення глюкози з утворенням осмотично активних сорбітолу і фруктози, що спричинюють набрякання та ушкодження клітин.

104. Експериментальне моделювання цукрового діабету. Принципи профілактики і терапії його основних типів. Профілактика ускладнень цукрового діабету.

Використовують такі експериментальні моделі:

1. Панкреатичний цукровий діабет – видалення в собак 9/10 підшлункової залози (Мерінг і Мінковський, 1889). Модель відтворює один із видів вторинного цукрового діабету

2. Алоксановий цукровий діабет – однократне введення тваринам алоксану (речовини, що вибірково ушкоджує бета-клітини острівців підшлункової залози). За своїми ознаками є аналогом діабету 1 типу, не пов’язаного з автоімунним механізмом.

3. Стрептозотоциновий цукровий діабет: введення тваринам антибіотика - стрептозотоцину, що вибірково ушкоджує бета-клітини острівців.

4. Дитизоновий цукровий діабет: введення тваринам дитизону — речовини, що зв'язує цинк і в такий спосіб порушує депонування й секрецію інсуліну.

5. Імунний цукровий діабет - введення тваринам антитіл проти інсуліну.

6. Метагіпофізарний цукровий діабет — тривале введення тваринам гормонів аденогіпофіза - соматотропного гормону, АКТГ.

7. Метастероїдиий цукровий діабет — тривале введення тваринам глюкокортикоїдів.

8. Генетичні моделі цукрового діабету — виведення чистих ліній мишей та інших тварин зі спадково обумовленою формою хвороби, отриманих шляхом селекції тварин зі спонтанними мутаціями деяких «діабетогенних» генів.

Основні принципи лікування:

1. Уведення інсуліну при інсулінозалежному цукровому діабеті І типу. Перспективними в цьому плані є трансплантація бета-клітин

острівців підшлункової залози й застосування автоматизованих систем дозування і введення інсуліну. Інсулінотерапію використовують і при лікуванні цукрового діабету ІІ типу, але лише у разі неефективності інших засобів нормалізації рівня глюкози.

2. Зменшення вивільнення глюкози в кров печінковими клітинами: введення фармакологічних препаратів, що пригнічують реакції глюконеогенезу (бігуаніди).

3. Зменшення надходження глюкози в організм: 1) дієтотерапія, що забороняє вживати харчові продукти з високим вмістом цукру, регулює енергетичну цінність їжі та режим її споживання; 2) використання лікарських засобів, які зменшують всмоктування глюкози в кишечнику (інгібітори альфа- глюкозидази).

4. Збільшення секреції інсуліну бета-клітинами (лікування діабету ІІ типу): використання похідних сульфонілсечовини.

5. Фізичні навантаження (тренування). Вони зменшують рівень гіперглікемії й збільшують чутливість м'язової тканини до інсуліну.

6. Інгібування хімічних та метаболічних ефектів гіперглікемії.

Профілактика ускладнень: 1. ЦД 1-го типу: підтримання нормального рівня глюкози; проводити регулярні огляди, з метою виявлення ускладнень, що тільки проявились; вчасно призначити лікування. 2. ЦД 2-го типу: ефективними є збалансована дієта та збільшення фізичної активності (≥150 хв/тиж.), які призводять до зниження надмірної ваги чи зберігають належну масу тіла. Виявлено ефективність використання деяких лікарських засобів, головним чином при предіабеті або ожирінні (метформін, акарбоза, орлістат, вілдагліптин). 3. Активний скринінг ЦД з метою його раннього виявлення та досягнення критеріїв компенсації належить до методів профілактики ускладнень (вторинна профілактика), у разі появи хронічних ускладнень — гальмування їх розвитку та попередження інвалідності є методами третинної профілактики.

105. Порушення ліпідного обміну: причини, механізми, прояви. Залежність розвитку дисліпопротеїнемій від факторів середовища, спадковості, супутніх захворювань. Принципи класифікації дисліпопротеїнемій.

Причини порушення ліпідного обміну у порушені:

1. перетравлювання і всмоктування ліпідів у тонкій кишці;

2. транспорту ліпідів кров’ю;

3. депонування ліпідів у жировій тканині;

4. жирової функції печінки;

5. обміну жирів у периферичних тканинах;

6. нервової та гормональної регуляції.

Механізми розладів травлення в кишечнику;

1. Порушення емульгування жирів: а) недостатнє надходження жовчі в кишки (механічна жовтяниця); б) передчасне руйнування жовчних кислот бактеріальною флорою при порушенні моторної функції кишок.

2. Порушення гідролітичного розщеплення жирів: а) недостатнє надходження панкреатичної ліпази у дванадцятипалу кишку; б) порушення активації цього ферменту за умов недостатньої секреції жовчі.

3. Порушення утворення ліпідних міцел у порожнині тонкої кишки: а) недостатнє надходження жовчі в тонку кишку; б) зв'язування жовчних кислот деякими лікарськими препаратами (холестирамін, неоміцин та ін.); в) утворення кальцієвих солей жирових кислот при надмірному надходженні кальцію з їжею й водою.

4. Порушення всмоктування міцел: а) швидка евакуація вмісту тонкої кишки (проноси); б) ушкодження епітелію слизової оболонки тонкої кишки (ентерити, радіаційні ураження).

5. Порушення ресинтезу тригліцеридів і формування хіломікронів в епітеліальних клітинах кишок: а) зменшення кількості або пригнічення активності відповідних ферментів; б) дефіцит АТФ.

Прояв: 1) стеаторея (жир у калі); 2) гіповітаміноз жиророзчинних вітамінів А, Е, К з відповідними їх проявами; 3) симптоми, зумовлені недостатністю надходження в організм поліненасичених жирних кислот.

Механізм порушення транспорту ліпідів кров’ю – порушення транспорту ліпопротеїнами. Ліпопротеїнові міцели складаються з ліпідів та білкового компоненту (апопротеїнів).

Основні типи ліпопротеїнів плазми крові:

1) Хіломікрони. Основний ліпідний компонент – триацилгліцероли (ТАГ). Транспортують екзогенні ТАГ.

2) Ліпоротеїни дуже низької густини (ЛПДНГ) або пре-бета-ліпопротеїни. Основна складова –ТАГ, транспортують ендогенні ТАГ.

3) Ліпопротеїни низької густини (ЛПНГ) або бета-ліпопротеїни. Основний компонент – холестерол. Транспорт холестеролу від печінки до периферичних клітин.

4) Ліпопротеїни високої густини (ЛПВГ або альфа-ліпопротеїни). Серед ліпідів його складу переважають фосфоліпіди. Здійснюють транспорт холестеролу від периферичних клітин до печінки.

Порушення з боку ліпопротеїнів проявляють себе як: а) гіперліпопротеїнемії; бгіполіпопротеїнемії; в) дисліпопротеїнемії.

Механізми порушення депонування жирів: порушення балансу між ліпогенезом та ліполізом. Прояв – посилення ліполізу і послаблення ліпогенезу зумовлює схуднення, а послаблення ліполізу і посилення ліпогенезу – ожиріння. Основні чинники, які впливають на відкладання жиру та його мобілізації: а) надходження їжі (недоїдання, переїдання); б) фізична активність (висока чи низька).

Порушення жирової функції печінки внаслідок порушення перетворення ліпідів у форми для подальшої їх утилізації іншими клітинами, депонування у жировому депо і виведення у складі жовчі назовні. При розладах функцій гепатоцитів: а) порушення перетравлювання і всмоктування жирів у тонкій кишці при патології жовчоутворення і жовчевиділення; б) жировою дистрофією печінки.

При порушенні жирового обміну на клітинному рівні:

1) Порушення утилізації жирових кислот (енергозабезпечення клітини), внаслідок пригнічення а)транспорту ВЖК з цитоплазми в мітохондрії, б) бета-окиснення, в) діяльності циклу Кребса, г) транспорту електронів по дихальному ланцюгу, і д) при кисневому голодуванні.

2) Порушення взаємодії з транскрипційними факторами (ядерними рецепторами).

3) Ушкодження мембранних структур клітин внаслідок детергентної дії неутилізованих ВЖК (ліпотоксична дія).

4) Наслідки: жирова інфільтрація, жирова дистрофія,

Класифікація типових порушень жирового обіину:

За рівнем порушення обміну ліпідів: а)аліментарна, б) транспортна, в) ретенційна.

За клінічними проявами: а) ожиріння, б) виснаження, в) ліподистрофія, г) атеросклероз, д) дисліпопротеїнемії.

Дисліпопротеїнемія – порушення співвідношення між окремими класами ліпопротеїнів плазми крові, поява їх модифікаційних форм. Стабільні зміни одного або декількох показників ліпопротеїнового обміну при відсутності будь-яких захворювань і факторів, що призводять до його порушення, вважають первинними дисліпоротеїнеміями. Вторинні – розвиваються після народження внаслідок різних захворювань і впливу несприятливих чинників.

Первинні дисліпопротеїнемії обумовлені специфічними порушеннями в обміні ліпопротеїнів спадкової природи. Якщо аналогічні зміни ліпопротеїнів крові виявляють щонайменше у двох родичів хворого, кажуть про сімейні дисліпопротеїнемії, в основі яких лежать порушення метаболізму ліпопротеїнів, які проявляються лише під впливом неправильного харчування, стресових ситуацій та інших несприятливих чинників. Первинною дисліпоротеїнемією вважають також гіполіпопротеінемію новонароджених, що є фізіологічним станом.

Вторинні дисліпопротеїнемії розвиваються в різні періоди життя внаслідок неправильного харчування (порушення режиму харчування, якісного та кількісного складу їжі), гіподинамії, тривалого вживання алкоголю, при дисфункції шлунково-кишкового тракту, панкреатиті, гепатиті, холециститі, цукровому діабеті, глікогенозах, гіпотиреозі, нефриті і багатьох інших захворюваннях. Кожне захворювання, особливо у дітей раннього віку, супроводжується більшою чи меншою мірою порушеннями (парафізіологічними зрушеннями) показників ліпопротеїнового обміну

Дисліпопротеїнемія – порушення співвідношення між окремими класами ліпопротеїнів плазми крові, поява їх модифікаційних форм. Принципи класифікації: 1)первинні та вторинні; 2) за фенотипом ліпопротеїнів; 3) з високим чи низьким ризиком розвитку атеросклерозу (дисліпоротеїнемії атерогенного характеру).