3) Блокада свинцем сульфгідрильних груп ферментів, що беруть участь у синтезі гема, при побутовому й виробничому отруєнні свинцем.

Зменшення активності ферментів, що беруть участь в утворенні порфіринів і гема, призводить до зниження утилізації заліза й порушення синтезу гема гемоглобіну, що викликає недостатність еритропоезу і розвиток гіпохромної анемії з низьким вмістом гемоглобіну.

Порушення використання заліза супроводжується розвитком вторинного гемохроматозу: підвищенням вмісту сироваткового заліза, відкладенням його у внутрішніх органах(гемо сидероз) з вторинним розростанням сполучної тканини, розвивається цироз печінки, порушується функція багатьох органів ( серця, підшлункової залози, суглобів).

12. Анемії, спричинені недостатністю вітаміну В₁₂ та/або фолієвої кислоти. Причини виникнення дефіциту вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Злоякісна анемія Аддісона-Бірмера. Загальні порушення в організмі при дефіциті вітаміну В₁₂ та/або фолієвої кислоти. Гематологічна характеристика В₁₂-, фолієводефіцитних анемій.

Мегалобластичні анемії – в основі яких лежить порушення синтезу ДНК, унаслідок чого пригнічується кровотворення з заміною еритроблатного типу кровотворення на мегалобластний і появою патологічних форм

клітин червоної крові – мегалобластиі мегалоцити Мегалобластичні анемії за походженням:

• Спадкові

• Набуті ( порушення усмоктування в травному каналі, ферментопатії)

До мегалобластичних відносять:

1. В12-дефіцитна анемія

2. Фолієводефіцитна анемія

3. В12-рефрактерна анемія – стійка до лікування препаратами вітаміну В12

В12-дефіцитна анемія Причини:

1. Екзогенна (аліментарна) недостатність — недостатнє надходження вітаміну В12 в організм з продуктами харчування. Може розвиватися у маленьких дітей при вигодовуванні їх козячим молоком або сухими молочними сумішами.

2. Порушення всмоктування вітаміну b12:

а) порушення утворення й секреції гастромукопротеїну (внутрішнього фактора Кастла). Буває при спадково обумовлених порушеннях, атрофії слизової оболонки шлунка, аутоімунних ушкодженнях парієтальних клітин слизової шлунка, після гастректомії або видалення понад 2/3 шлунка;

б) порушення функції тонкої кишки: хронічні проноси (целіакія, спру), резекція великих ділянок кишки;

в) конкурентне використання вітаміну В12 гельмінтами й мікрофлорою кишок (дифілоботріоз, синдром "сліпої петлі").

3. Порушення утворення транскобаламінів у печінці.

4. Порушення депонування вітаміну Впу печінці (наприклад, при цирозі). 5. Посилене використання вітаміну Вп (наприклад, при вагітності).

Патогенез: Дефіцит вітаміну В12 призводить до розвитку розладів, пов'язаних з порушенням утворення двох коферментних форм цього вітаміну: метилкобаламіну та 5- дезоксіа-денозилкобаламіну.

1. Недостатнє утворення метилкобаламіну, як і дефіцит фолієвої кислоти, викликає порушення утворення тетрагідрофолієвої кислоти, у результаті чого не відбувається перетворення уридинмонофосфату в тимідинмонофосфат. Унаслідок дефіциту пуринових основ порушуються синтез ДНК і розмноження клітин, у першу чергу кровотворних і епітелію травного каналу.

1.1 У червоному кістковому мозку еритробластичний тип кровотворення змінюється на мегалобластичний, зростає неефективний еритропоез, стає коротшою тривалість життя еритроцитів. Розвивається анемія, при якій клітини патологічної регенерації й еритроцити з вираженими дегенеративними порушеннями з'являються не тільки в кістковому мозку, але й у крові. Зміни в клітинах мієлоїдного й мегакаріоцитарного ряду виявляються зменшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів, вираженою атипією клітин (гігантські нейтрофіли, мегакаріоцити з дегенеративними змінами в ядрі).

1.2 Виникнення при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти атипового мітозу та поява гігантських клітин епітелію травного каналу призводять до розвитку запальноатрофічних процесів у слизовій оболонці його відділів (глосит, стоматит, езофагіт, ахі-лічний гастрит, ентерит). Це посилює первинні порушення секреції або всмоктування гастромукопротеїну, а отже, посилює дефіцит вітаміну Вр ("зачароване коло")

2. У результаті недостатності другої коферментної форми вітаміну В — 5-дезоксіаденозилкобаламіну в організмі накопичуються пропіонова і метилмалонова кислоти, токсичні для нервових клітин. Крім того, у нервових волокнах синтезуються жирові кислоти зі зміненою структурою, що призводить до порушення утворення мієліну і ушкодження аксонів. Розвивається дегенерація задніх і бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз), уражаються черепні й периферичні нерви.

Клінічні прояви:

1 Гематологічний синдром. Зумовлений панцитопенією - зменценням кількості всіх форменних елементів.

1.1 анемія і пов’язана з нею гіпоксія

1.2 лейкопенія, що стає причиною зниження резистентності організму до інфекцій

1.3 тромбоцитопенія є причиною розвитку геморагічного синдрому

2 Ураження травного каналу, що виявляється глоситом, езофагітом, стоматитом, ахолічним гастритом, дуоденітом, ентеритом

3 Неврологічний синдром. Характеризується ураженням задніх і бічних стовпів спинного мозку, зумовлені дегенерацією мієліну( фунікулярний мієлоз). Як результат поява спастичних парезів, сенсорних атаксій, тяжких парестезій.

Анемія Аддісона-Бірмера є одним із варіантів В12-дефіцитної анемії. Причина: недостатність внутрішнього фактора Кастла, внаслідок чого неможливе всмоктування вітаміну В12 у тонкій кишці.

В основі патогенезу лежить хронічний атрофічний гастрит, ймовірно аутоімунного походження. Основні ознаки:

• Зменшення кількості парієтальних клітин, що утворюють внутрішній фактор Кастла, відбувається на тлі інфільтрації слизової оболонки шлунка лімфоцитами і плазмоцидами

• У плазмі і шлунковому сокові виявляють імуноглобуліни : антитіла що блокують зв’язування внутрішнього фактора Кастла з вітаміном В12

• Наявність аутоантитіл

• Така анемія нерідко асоційована з іншими аутоімунними хворобами надниркових залоз, щитоподібної залози

При зменшенні кількості парієтальних клітин, що утворюють внутрішній фактор Кастла виникає зменшення і виснаження депо вітаміну В12 у печінці і супроводжується появою клінічних проявів таких самих як і при В12-дефіцитній анемії. Введення препаратів ціанокобаламіну усуває клінічні прояви хвороби, крім атрофічного хронічного гастриту. Фолієводефіцитна анемія Причини:

1. Екзогенна (аліментарна) недостатність

2. Порушення всмоктування як один із компонентів симптому мальабсорбції

3. Посилене використання, що не компенсується збільшеним надходженням фолієвої кислоти ззовні. При вагітності, лактації, у немовлят, дисимінованих формах злоякісних пухлин, при значному посиленні еритропоезу

4. Втрата вітаміну ( при гемодіалізі, при порушенні реабсорбції в нирках) Патогенез і клінічні прояви не відрізняється від В12-дефіцитної анемії, окрім того що при недостатності фолієвої кислоти не розвиваються неврологічні ураження, бо фолієва кислота не має відношення до метилмалонової кислоти і її накопичення. Застосування препаратів ціанокобаламіну не можуть усунути зміни кровотворення і зміни в системі травлення, що є наслідком первинного дефіциту фолієвої кислоти. Лікувальний ефект матимуть тільки препарати самої фолієвої кислоти Зміни в периферичній крові при В12-дефіцитній і фолієводефіцитній анемії:

• Поява клітин патологічної регенерації – мегалоцитів і мегалобластів

• Колірний показник збільшений, еритроцити гіперхромні

• Анізоцитоз(макроцитоз), пойкілоцитоз( поява клітин овальної форми), патологічні включення (тільця Жоллі, тільця Кебота)

• зменшений вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів) і тромбоцитів. Виявляються гігантські нейтрофіли з гіперсегментованими ядрами.

	Класифікація	В12-фолієводефіцитна анемія
І.	За патогенезом	Анемія, пов'язана з порушеннями еритропоезу
II.	За етіологією	Набута, є спадкові форми
III.	За регенераторною здатністю червоного кісткового мозку	Гіпорегенераторна
IV.	За колірним показником	Гіперхромна
V.	За типом кровотворення	3 мегалобластичним типом кровотворення
VI.	За клінічним перебігом	Хронічна