113. Синдром відміни глюкокортикоїдів. Петля зворотного зв’язку у ендокринній регуляції, принципи призначення та відміни глюкокортикоїдів.

СИНДРОМ ВІДМІНИ — це загострення хвороби, що розвивається при тривалому застосуванні й раптовій відміні деяких ЛП (інсуліну, блокаторів β-адренорецепторів, антидепресантів, барбітуратів, нейролептиків, антикоагулянтів та ін. Крім того, при тривалому застосуванні глюкокортикостероїдів (преднізолону, тріамцинолону та ін.) для лікування бронхіальної астми, захворювань сполучної тканини у хворих відмічають атрофію надниркової залози унаслідок пригнічення секреції кортикотропіну. Останній є фізіологічним стимулятором кори надниркової залози. Під час лікування глюкокортикоїдами для запобігання атрофії надниркової залози уводять кортикотропін або застосовують глюкокортикоїди з мінімальною резорбтивною активністю.

Синдром відміни. Для легкої його форми (стероїдний псевдоревматизм) характерні: артралгія, міалгія, диспептичні явища, емоційна лабільність, головний біль, депресія, нездужання, безсоння, лущення шкіри. Ці прояви швидко купіруються при призначенні адекватних доз глюкокортикоїдних препаратів.

При тяжких формах синдрому відміни розвивається панмезенхімальна реакція з гарячковим станом і генералізацією запальних реакцій (включаючи серозити та легеневі інфільтрати), що можуть трансформуватися в панартеріїт та системний червоний вовчак. Іноді синдром відміни нагадує клінічні прояви основного захворювання.

Механізм виникнення синдрому відміни до кінця не виявлений. Вважають, що тканини «звикають» до високого рівня глюкокортикоїдних препаратів, на відміну яких вони реагують спалахом запальних процесів (вогнищева пневмонія, активація вогнищ хронічної інфекції тощо). Індукована глюкокортикоїдами недостатність кори надниркових залоз при цьому може відігравати певну роль, але далеко не головну.

З метою профілактики синдрому відміни рекомендується знижувати дози препаратів поступово. Лікування синдрому полягає у відновленні введення глюкокортикоїдних препаратів з подальшою більш повільною їх відміною. Вибір швидкості зниження дози багато в чому залежить від конкретної клінічної ситуації, шаблонів у цьому питанні не існує.

114. Гіперфункція кори надниркових залоз. Гіперфункція клубочкової зони кори – первинний та вторинний гіперальдостеронізм: етіологія, механізми та прояви.

Гіперальдостеронізм. Посилення секреторної діяльності клітин клубочкової зони кори надниркових залоз веде до збільшення рівня мінералокортикоїдів у плазмі крові та посиленого їхнього впливу на основні клітини-мішені, якими є клітини дистальних звивистих канальців нефронів. Розрізняють первинний і вторинний гіперальдостеронізм.

Патогенез: надлишкова секреція альдостерону посилює реабсорбцію натрію у ниркових канальцях та екскрецію калію. Гіпернатріємія веде до затримки води, що сприяє виникненню артеріальної гіпертензії. Гіпокаліємія веде до розвитку гіпокаліємічної нефропатії, дистрофічних змін у міокарді і м’язах

Первинний гіперальдостеронізм(синдром Конна). Первинним називають гіперальдостеронізм, що розвивається в результаті патологічних процесів, які відбуваються в клубочковій зоні кори надниркових залоз. Його причинами можуть бути:

1) доброякісні пухлини (аденоми), що складаються з клітин, які продукують альдостерон. (синдром Конна);

2) вузликова двостороння гіперплазія клубочкового шару — ідіопатичний гіпераль- достеронізм;

3) утворення т. зв. “химерного гена”, у результаті злиття гена альдостеронсинтази (CYP11B2) і гена одного з ферментів синтезу кортизолу (CYP11B1). Унаслідок цього клітини з такими генетичними порушеннями утворюють одночасно альдостерон і кортизол, а також гібридні стероїди. При цьому секреція альдостерону стає повністю залежною від стимуляційної дії АКТГ, а тому пригнічення секреції останнього введенням глюкокортикоїдів нормалізує рівень альдостерону в організмі.

Основні прояви первинного гіперальдостеронізму зумовлюються нирковими ефектами альдостерону. Великі кількості мінералокортикоїдів, що їх продукують клітини аденоми, зумовлюють розвиток таких ознак:

1) пригнічення активності ренін-ангіотензинової системи через гальмівний вплив альдостерону на клітини юкстагломерулярного апарату нирок. Як результат — зменшується активність реніну в плазмі крові;

2) артеріальної гіпертензії. ЇЇ розвиток пов’язують зі збільшенням вмісту натрію в крові (гіпернатріємією) і в стінках кровоносних судин, унаслідок чого підвищується чутливість гладких м’язів артерій і артеріол до дії пресорних факторів, зокрема катехоламінів;

3) гіпокаліємії, що є результатом посиленої секреції іонів К+ у канальцях нирок. Зниження позаклітинної концентрації калієвих іонів веде до порушень діяльності збудливих органів і тканин (розлади автоматизму та скорочувальної функції серця, міастенія, парези);

4) негазового алкалозу, що розвивається внаслідок посилення секреції іонів водню (ацидогенезу) у дистальних звивистих канальцях нефронів;

5) поліурії. Вважають, що збільшення діурезу при первинному гіперальдостеронізмі є результатом втрати чутливості епітелію ниркових канальців до дії вазопресину (антидіуретичного гормону). Цим, зокрема, пояснюють той факт, що при синдромі Конна об’єм циркулюючої крові не зростає і набряки не розвиваються.

Вторинний гіперальдостеронізм. Синдром вторинного гіперальдостеронізму є результатом тривалої активації ренін-ангіотензинової системи факторами. Виражена гіперфункція клітин, що продукують альдостерон, у цьому випадку зумовлюється стимуляційною дією на них ангіотензину II — біологічно активного продукту ренін-ангіотензинової системи.

Для вторинного гіперальдостеронізму характерні такі прояви:

а) артеріальна гіпертензія. На відміну від первинного гіперальдостеронізму, вона є високореніновою;

6) набряки. Наявність цієї ознаки істотно відрізняє клінічну картину вторинного гіперальдостеронізму від синдрому Конна. Активація ренін-ангіотензинової системи зумовлює затримку води в організмі через посилене продукування антидіуретичного гормону. Як результат, збільшується об’єм циркулюючої крові, що веде до переходу рідини з кровоносних судин у тканини;

в) гіпокаліємія;

г) негазовий алкалоз.