2. Тонкая кишка

Она расположена под пупком в брюшной области, позади большого сальника, и занимает прежде всего левую часть живота.

Тесты мобильности

Тесты Д1 трудно оценить в связи с ее под печеночным расположением. Д1 тестируется через печень в положении сидя, согнувшись. Это не является дифференциальным тестом. Для остальной части пальпация нас проинформирует о жесткости печеночно-поджелудочного сфинктера Одди и дуодено-еюнального соединения.

Для тонкой кишки следует принять различные точки нажима на стенку живота в соответствии с дугой, расположенной внутри слепой кишки и нисходящей части ободочной кишки и над мочевым пузырем. Тест состоит в приподнимании этих различных точек, чтобы оценить сопротивляемость и эластичность тонкой кишки. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более значительного натяжения.

Тесты подвижности

Эти тесты осуществляются в положении лежа на спине. Врач плоско кладет руку на живот пациента согласно двум вариантам.

а. Для двенадцатиперстной кишки (рис. 76)

Рис. 76. Тест подвижности двенадцатиперстной кишки.

Ладонь располагается слегка над пупком, внешний край немного выходит за срединную ось тела, отставленный большой палец направляется в дуоденопилорическую область. В процессе "вдоха" рука должна совершать вращение в направлении часовой стрелки.

б. Для тонкой кишки (рис. 77)

Тест можно осуществлять, используя две руки, причем одна будет следовать направлению верхней левой горизонтальной группы, а вторая - нижней правой вертикальной группы. В процессе "вдоха" рука верхней группы направляется вниз и внутрь, а рука нижней группы - вверх и наружу, причем обе руки сближаются к срединной оси.

Рис. 77. Тест подвижности тонкой кишки.

Фиксации

Для двенадцатиперстной кишки основная фиксация связана со спазматическими факторами (висцероспазмы) и последствиями язвы, фиксирующими двенадцатиперстную кишку сзади и с боков. Для тонкой кишки - все хирургические вмешательства, затрагивающие ее, следует тестировать всех, прошедших лапаротомию. Фиксации тонкой кишки имеют тенденцию тянуть ее вниз и влево при воспалениях сигмовидной кишки и вниз и вправо при последствия апенэктомии.

Манипуляции

Прямые маневры 1. Двенадцатиперстная кишка

Очень трудно утверждать, что можно выборочно касаться Д1. Маневр, который мы используем больше всего, является печеночным приподниманием в положении сидя при подреберном нажиме. Д1 связана с печенью с помощью печеночно-пузырно- двенадцатиперстной связки, и, если мобилизовать печень вверх, двенадцатиперстная кишка будет следовать этому движению, освобождая фиксации.

В положении лежа на правом боку (рис. 78) можно попытаться мобилизовать двенадцатиперстную кишку, положив пальцы на внутренний край восходящей части ободочной кишки и вытягивая вверх Д2 и ДЗ.

Рис. 78. Прямая манипуляция двенадцатиперстной кишки.

2. Тонкая кишка (рис. 79)

Представьте себе, что пупок является центральной ступицей в колесе, а его связи с тонкой кишкой представлены спицами этого колеса. Манипуляции тонкой кишки состоят в притягивании внутрь и вверх (это не касается верхней части) в направлении пупка. Этот маневр можно осуществлять в положении сидя, лежа на левом боку или в положении наклона, которое мы вам и рекомендуем.

Корень брыжейки идет от слепой кишки до дуодено-еюнального угла, образуя угол в 45° с горизонталью. Положите ладонь вашей руки на линию пупок - Е.И.А.С., несколько внутрь от слепой кишки, а затем двигайте руку сначала назад, затем вверх и внутрь в направлении пупка. В случае фиксации по мере продвижения вы почувствуете как освобождаются связи. Этот маневр осуществляется в положении лежа на спине но его можно также реализовать и в положении лежа на левом боку, но тогда с помощью подушечек пальцев. Можно вытягивать поперечно корень брыжейки, положив большие пальцы или гороховидную кость на середину линии пупок - Е.И.А.С. и отступая от нее в направлении лонной кости и обратно, как бы играя с тетивой лука.

3. Маневры прямого нажима.

Они используются на пилоре, печеночно-поджелудочном сфинктере Одди и дуодено-еюнальном соединении, когда ладонь осуществляет прогрессирующее давление спереди назад в зависимости от расслабления волокон. Эти маневры заканчиваются легким вращением в направлении часовой стрелки. Они очень эффективны. Существует лишь небольшое различие между маневрами прямого нажима и маневрами индукции этой области.

Рис. 79. Прямая манипуляция тонкой кишки.

Индукция

1. Печеночно-поджелудочный сфинктер Одди (рис. 80)

Рис. 80. Давление-вращение печеночно-поджелудочного сфинктера Одди.

Ее можно спутать с маневрами прямого нажима. Ее целью является повышение дуодено-поджелудочно-желчного транзита (и расслабление мышечных волокон). Врач надавливает ладонью руки на пупочно-срединно-ключичную линию в 3 см над пупком. Между рукой и этим соединением находится передняя стенка живота, большой сальник, поперечная часть ободочной кишки и тонкая кишка в соответствии с их расположением, передняя стенка Д2, внутри же - поджелудочная железа и снаружи - почка. Пациент находится в положении лежа на спине. Нажим является медленным вращательным надавливанием в направлении часовой стрелки и обратно до тех пор, пока не прекратится движение и область не расслабится. Часто в этот момент слышны звуки характерного протекания.