34 Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Общие положения и расположение

Вам может показаться любопытным, что легкие и средостение рассматриваются в работе, посвященной висцеральным манипуляциям. На самом деле, только плевральный купол пальпируется прямо и на небольшой поверхности. Ниже мы увидим, что вполне возможно благодаря растягиваниям, пассивным мобилизациям и индукции достигать результатов в случаях патологий, затрагивающих плевру и средостение.

Грудная полость лежала в основании наших исследований висцеральных манипуляций. Среди наших пациентов было много "чахоточников", часто лечимых терапевтическим пневмотораксом. Этот метод был основным лекарством для ускорения процесса рубцевания паренхимы легких. Довольно часто это лечение имело свои неудобства. Пневмоторакс вызывает значительные рубцы с фиброзами и плевральными спайками. Эти последствия вызывают изменения в механике и легочной вентиляции, отклоняя средостение и часто всю совокупность грудного отдела позвоночника. Это приводит к большим неудобствам движения, повторяемого по ложным осям. Опыт нам показал большое количество сколиозов, вызванных такими патологиями, и как такие безосевые и повторяющиеся движения могут быть причиной таких деформаций.

Это привело нас к установлению экспериментальным путем следующего постулата: любая патология от самой легкой до самой тяжелой на уровне структуры, относящейся к грудной полости, способна изменить мобильность и подвижность, в первую очередь изменяя оси этих движений.

Грудная полость заключена в грудной клетке, костно-суставной структуре, состоящей из реберной решетки, грудины и позвоночного столба, которые ограничивают

ееспереди, с боков и сзади. Эта полость ограничена сверху и снизу двумя диафрагмами:

-верхняя диафрагма состоит из апоневрозно-мышечной системы и подвешивающей связи купола плевры;

-нижняя диафрагма - это диафрагмальная мышца.

Грудная полость состоит из двух плевральных полостей, разделенных средостением.

АНАТОМИЯ

Связи

Связи грудной полости являют собой два типа:

- связи со скелетно-мышечными структурами, составляющими грудную клетку;

-связи с другими областями, расположенными с одной и с другой сторон от грудной полости, то есть двумя диафрагмами и структурами, которые их пересекают.

1. Связи со скелетно-мышечными структурами

Сзади вперед грудная полость связана с позвоночным столбом, ребернотрансверсальными суставами, позвоночно-реберными суставами, ребрами, хондрореберными и хондро-грудинными суставами, треугольной мышцей и самой грудиной. Это перечисление может показаться вам странным и бесполезным. Если это так, то вы ошибаетесь, так как любая фиксация на уровне грудной клетки, каковой бы она не была - суставной, связочной или мышечной - отражается на мобильности и подвижности внутренних органов, содержащихся в этой полости. Таковы анатомические взаимосвязи грудной полости, но не думайте, что только эти костно-суставные структуры могут оказывать влияние на хорошее функционирование нижележащих внутренних органов. Мы увидим, что любая мышца, любая связка, обладая выходом на грудную клетку, может изменить мобильность грудной клетки и через нее подвижность грудных внутренних органов.

2. Связи с выше- и нижележащими областями

Области выше и ниже грудной полости закрыты по-разному. Внизу диафрагмальная мышца полностью закрывает грудную полость. Единственными связями являются три отверстия, дающими проход аорте, пищеводу, нижней полой вене, и несколько вторичных отверстий.

-Аорта пересекает диафрагму прямо перед и слегка слева от позвоночного тела Д12. Это отверстие волокнисто; на самом деле это отверстие не является круглым, а имеет форму арки, порождающей ножки диафрагмы.

-Нижняя полая вена пересекает сухожильный центр диафрагмы, она хорошо связана с сухожильными волокнами.

-Пищевод пересекает диафрагму в ее мускулистой части; он расположен слегка спереди и слева от аорты, напротив Д10. Пищевод соединен с диафрагмой плотной соединительной тканью и мышечными волокнами.

Анатомия и ее знание позволяют предвидеть патологию. В самом деле, сосудистые отверстия в диафрагме являются сухожильными. Воздействие диафрагмы мало влияет на аорту. Но, она поможет в качестве своего рода насоса возвратной циркуляции на уровне отверстия полой вены, не стесняя ее, благодаря своему сухожильному окружению. Любая гипертония мышечных волокон диафрагмы, наоборот, повлияет на физиологию пищевода и желудка.

Вверху диафрагма намного меньше. Мы вынуждены говорить о двух боковых диафрагмах, состоящих из мышечно-связочных волокон, разделенных средостением, выходящим на шейный отдел. В этой диафрагме участвуют все мягкие ткани,

прикрепленные к первому ребру, ключице и Д1. Наиболее важным элементом является подвешивающая связка купола плевры, которую мы опишем в средствах соединения.

Средостение объединяет всю систему трубок, необходимых для дыхания, кровообращения и пищеварения. В этой области реберно-ключичный проход является слабой точкой, источником многочисленных синдромов верхней конечности.

Висцеральные сочленения

Грудная полость образуется двумя плевральными полостями, разделенными средостением, которое само содержит полость перикарда. Плевральная полость и полость перикарда образуются системой серозных оболочек. Эти серозные оболочки являют собой поверхности скольжения. По аналогии со скелетными суставами мы опишем отдельные поверхности скольжения с помощью смазочного вещества и средств соединения.

1. Поверхности скольжения

Поверхности скольжения грудных внутренних органов относительно других окружающих структур обеспечиваются системой серозных оболочек:

-плевра для легких,

-перикард для сердца.

а. Плевра

Плевра является серозной оболочкой легких; это система, состоящая из двух листков: различают висцеральный листок, покрывающий легкое, и париетальный листок, покрывающий стенку двух легочных подсетей.

Висцеральная плевра лишь легко прилегает к легкому; она состоит из эпителия, слоя клейких и эластичных волокон и подплеврального слоя, содержащего лимфатические сосуды. Из-за низкого давления, царящего в плевральной полости, создается перемещение жидкости легких к этой полости.

Легкие постоянно занимают всю совокупность пространства, имеющегося в их распоряжении. В процессе дыхания легкое не расширяется и не сужается однородно. Некоторые отделы более мобилизованы, чем другие. Легкие разделены на доли, разделенные глубокими бороздами, которые сами покрыты висцеральной плеврой. Это позволяет долям скользить одним по другим, что является важным фактором мобильности.

Париетальная плевра, наоборот, сильно прилегает к нижележащим плоскостям. Структура волокнистого слоя изменчива:

- клейкие волокна доминируют на уровне реберной решетки и перикарда;

- эластичные волокна доминируют по соседству с диафрагмой.

Под диафрагмой и в межреберном отделе пролегают дорожки лимфатических сосудов. Париетальная плевра проницаема, она может поглощать корпускулярные элементы, воздух, жидкость, поступающие из плеврального пространства.

Эта плевра описывается в четырех частях:

-реберная плевра;

-плевра средостения;

-диафрагмальная плевра;

-купол плевры.

Реберная плевра сильно прилегает к ребрам, реберно-позвоночной бороздке, грудине и треугольной мышце грудины. Это давление таково, что первое ребро, а часто и другие, оставляют свои отпечатки на легком.

Плевра средостения объединяет органы средостения, от грудины до позвоночного столба. Она определяет вместе с реберной плеврой мешок, называемый реберносредостениевым. Оболочка средостения париетальной плеврой прерывается корнем легкого. Рефлекторная линия плевры средостения продолжается до диафрагмы, составляя связку легкого, которую мы опишем в средствах соединения.

Диафрагмальная плевра сильно прилегает к диафрагме и полностью ее окружает. Диафрагмальная и реберная плевры образуют мешок, который мелется в соответствии с дыханием и называется реберно-диафрагмальным карманом.

Купол плевры покрывает верхушку легкого. Париетальная плевра, усиленная мышечно-волокнистыми пучками, связывающими купол плевры со структурами, образующими верхнее отверстие торакса, присутствует здесь. Эти пучки составляют подвешивающий аппарат купола плевры, который мы опишем ниже.

б. Перикард

Перикард состоит из серозной оболочки перикарда и волокнистого кармана. Переходя к сердцу, нельзя применять систему слушания, или какой-либо прямой маневр, либо индукцию. Мы считаем, что сердечный ритм скрывает слушание. Тем не менее, интересно исследовать оболочки сердца и их связи с легкими, поскольку существует система слушания кармана перикарда.

Серозная оболочка перикарда состоит из двух листков: висцерального и париетального, ограничивающего виртуальную полость, полость перикарда. Стенки этой полости увлажняются серозной жидкостью, облегчая скольжение одного листка по другому:

-париетальный листок прямо прилегает к волокнистому карману;

-висцеральный листок прилегает к сердцу снизу доверху до артериальной ножки, которую он обходит и продолжается вместе с париетальным листком.

На самом деле, этот подвешивающий аппарат плевры не включен прямо в париетальную плевру, а в эндотораксическую фасцию. Эта фасция представлена везде, но на уровне верхушки легкого, она составляет настоящий "связывающий купол", расположенный над куполом плевры. На уровне верхушки легких эндотораксическая фасция образует с элементами подвешивающего аппарата купола плевры перегородку. Последняя, анатомически независимая от париетального листка серозной оболочки плевры накрепко прикреплена к скелету: это волокнистый шейно-грудной септум. Эта независимость только лишь анатомическая, поскольку в физиологии движений волокнистый шейно-грудной септум является связью между верхней долей легкого и шейно-спинным шарнирным суставом (рис. 1).

Легочная связка состоит из рефлекторной складки плевры под легочным гилусом. На самом деле, эта складка не ограничивается легочным гилусом, а продолжается вниз, вплоть до диафрагмы. В своей совокупности рефлекторная линия имеет классическую форму теннисной ракетки, решетка которой окружает корень легкого спереди, сверху и сзади, в то время как ручка представлена коротким "мезо", называемым легочной связкой. Два конца этого "мезо" склеены.

Эти связки внутри отвечают пищеводу через посредничество соединительной ткани, окружающей его и образующей вокруг него периэзофагическую фасцию. Легочные связки очень тесно соединены с этой фасцией и, через нее, с пищеводом (рис. 2).

Внутриплевральная связка образуется соединением двух интерацигоэзофагическими мешками (рис. 3).

б. Сердце

Сердце обладает многочисленными системами средств соединения:

-системой присасывания;

-системой связок.

Система присасывания; это точно такая же система, что и для легких и их плевр. Париетальная серозная оболочка обволакивает нижнюю сторону волокнистого мешка, а