56 Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер

ФИКСАЦИИ

Висцеральные фиксации

1. Фиксации суставов

Это плевральные спайки. Они очень часты. Крювейе писал в 1865 году: "На самом деле можно сказать, что чрезвычайно редко можно встретить легкие, полностью свободные от спаек на их поверхности, древние рассматривали волокнистые спайки как спайки естественные".

Мы думаем, что наш современники вряд ли имеют плевры лучшего качества.

Эти спайки локализуются там, где меньше мобильность. Полости имеют тенденцию к стиранию при глубоком вдохе. Доли, благодаря своим бороздам, скользят одна по другой в основном при глубоких вдохах. Человек не занимающийся никаким спортом, сидячей профессии имеет большие шансы на спайки в указанных местах. Купол плевры является областью, где межплевральное скольжение минимально.

Спайки купола плевры, всегда связанные со связочной фиксацией своего подвешивающего аппарата, будут рассмотрены ниже.

Реберно-диафрагмальная полость

Ее наиболее внешняя сторона является наиболее глубокой. Плевры практически не имеют возможности скользить друг по другу. При тесте слушания спайка становится новым центром движения. Нижняя доля в таком случае обладает подвижностью, являющейся вращением во фронтальной плоскости вокруг саггитальной оси (рис. 19).

Малая борозда

Легко зафиксировать справа среднюю и нижнюю доли левой рукой и тестировать верхнюю долю правой рукой. Подвижность верхней доли в таком случае нарушена. Она превращается во фронтальное вращение вокруг саггитальной оси, проходящей через спайку (рис. 20).

Большая борозда

Принцип тот же. Следует зафиксировать верхнюю и среднюю доли справа, или верхнюю долю слева. Подвижность нижней доли в таком случае изменяется: это фронтальное вращение вокруг спайки (рис. 21).

Рис. 19. Фиксация реберно-диафрагмальной полости. Рис. 20. Фиксация малой борозды.

Рис. 21. Фиксация большой борозды.

Эти спайки становятся новыми центрами подвижности.

2. Связочные фиксации

"Связочная" система грудной полости состоит из апоневротико-сухожильной пластинки, разделяющей грудную клетку на два гемиторакса.

Эта пластинка является схематизацией позвоночно-перикардиальных, грудинноперикардиальных и внутриплевральных связок. Эта пластинка усилена с боков и снизу на корнях легкого и легочных связках. Она составляет совокупность средостения, поскольку все эти фасции отдают свои укрепляющие составляющие (рис. 22).

Средостение ведет себя как вертикальная, саггитальная и срединная диафрагма. В процессе дыхания висцеральные плевры средостения натягивают эту пластинку. Это натяжение осуществляется билатерально в процессе вдоха. Физиологически натяжение, осуществляемое вправо идентично натяжению, осуществляемому влево: они аннулируют друг друга, поскольку они противоположно направлены.

Этот механизм поддерживает на месте средостение во фронтальной плоскости. Слабой точкой этой пластинки является верхняя часть средостения. Средостение показывает себя в качестве межплевральной связки.

Подвешивающий аппарат купола плевры являет собой вторую связку. Он служит для поддержания на месте легких.

а. Боковая фиксация средостения

Эта фиксация, как мы увидим, проявляется в отклонении. Она происходит, если паренхима легких теряет свою эластичность. Натяжение мышц вдоха больше не амортизируется расширением легких, а воздействует прямо на стенку средостения. Натяжение с поврежденной стороны средостения более велико, чем с другой стороны.

Средостение отклонится в поврежденную сторону. Средостение имеет меньшую сопротивляемость в своих верхней и нижней частях. Именно эта часть чаще всего отклоняется.

Рис. 22. Схематическое представление фиксации средостения.

Это отклонение может прогрессировать от простого проявления чувствительного при слушании, до структурного поражения, когда атрофируется пораженное легкое, позволяя другому переходить срединную линию.

б. Вертикальная фиксация средостения

Эта саггитальная и вертикальная апоневротико-сухожильная пластинка вытянута вниз при каждом вдохе. Диафрагмальный центр более или менее подвешен к этой пластинке. Эти сухожильные волокна могут фиброзно переродиться (хронические нарушения) или подвергаться острым напряжениям в процессе гипертонии диафрагмы.

Последнее поражение является единственной грудной висцеральной фиксацией, вызывающей болезненные симптомы или локальные неудобства.

Во время острого напряжения средостения мы снова обнаружим симптомы спазмофилии с ощущениями сдавливания горла, "узла кардии", задыхания...

в. Фиксация подвешивающей связки купола плевры

Мы знаем, что эта система в основном состоит из сухожильных волокон, но имеется также и некоторое количество мышечных волокон, состоящих из передней лестничной мышцы и иногда средней и задней лестничных мышц. Все эти волокна натягивают ободок, закрывающий каждый гемиторакс в его верхней части и тангенциально включены в эндотораксическую фасцию купола плевры (рис. 23 и 24).

Эта верхняя часть грудной клетки благодаря связи с верхним плечевым поясом и позвоночный шейно-спинным шарнирным суставом обладает большой мобильностью.