42 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
-левая борозда зарождается сзади на уровне третьего левого ребернопозвоночного сустава, отклоняется вбок, обходит боковой край легкого, затем спускается косо вниз и внутрь до шестого левого хондро-реберного сустава;
-большая правая борозда отличается только тем фактом, что она начинается сзади, на уровне четвертого реберно-позвоночного сустава;
-малая борозда существует только справа; она зарождается в соединении четвертого межреберного пространства и медио-ключичной линии на большой борозде и достигает края средостения на уровне четвертого реберного хряща, спереди.
Эти борозды являются широкими выемками в легких, они окружены висцеральной плеврой, которая позволяет скользить от одной доли к другой (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Передние сердечно-легочные |
Рис. 6. Задние легочные точки опоры. |
точки опоры и сердечней пространство. |
|
3. Сердце
Когда грудная клетка имеет средние размеры, сердечное пространство является четырехугольником, четыре угла которого занимают следующие точки:
-два верхних угла расположены с каждой стороны грудины, во втором межреберном пространстве и примерно на палец снаружи грудины;
-нижний правый угол находится у грудинной оконечности шестого правого межреберного пространства;
-нижний левый угол расположен в пятом левом межреберном пространстве, несколько ниже и внутри левого соска (рис. 5).
Точки опоры
Предыдущий раздел, посвященный топографической анатомии, может вам показаться слишком длинным.. По причине многочисленных встреченных нами
Висцеральные манипуляции |
43 |
анатомических вариантов у различных людей мы можем его упростить и определить точки опоры.
44 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
Сзади:
-легкие ограничены снизу горизонтальной линией, проходящей через межостистое пространство Д9/Д10;
-синусы ограничены снизу горизонтальной линией, проходящей через межостистое пространство Д11/Д12;
-большие борозды зарождаются в Д4 и косо спускаются до соединения 6 ребра с медио-ключичной линией.
Спереди и справа:
-легкие ограничены снизу несколько вогнутой вверх и наружу линией, идущей от внешнего края нижней оконечности грудины к пересечению осевой линии с 7-м ребром;
-реберно-диафрагмальный синус имеет то же начало, но он загнут и спускается до пересечения осевой линии с 9-м ребром;
-большая борозда, пройдя вокруг грудной клетки, появляется сбоку и следует 6- му ребру;
-малая борозда зарождается в пересечении медиоключичной линии и 6-го ребра снаружи большой борозды и следует внутрь 4-му реберному хрящу.
Спереди и слева находится единственное различие с правой стороной. Легкое и синус зарождаются на уровне грудины напротив четвертого левого межреберного пространства. Сердце здесь рисует вогнутую вниз выемку. Край легкого и синус затем спускаются вертикально до шестого хряща для легкого и до седьмого хряща для синуса.
Если мы разделим на три части левое грудинно-сосковое пространство, легкое займет наружную треть, синус среднюю треть и сердце внутреннюю треть.
Это упрощение может испугать анатомов, но этих точек опоры вполне достаточно для применения нашего лечения.
ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ
Мы исследуем движения, расположенные на уровне различных внутренних органов, находящихся в грудной клетке. Этими движениями являются:
-мобильность,
-подвижность.
Висцеральные манипуляции |
45 |
Мобильность
Легкие
Легкие находятся в постоянном движении либо под воздействием моторности, дыхания, подвижности. Наиболее заметное движение - это движение, вызванное легочной вентиляцией.
Рассматривая средства соединения, мы видели систему присасывания, образованную плеврами. Эта система прижимает легкие к стенкам постоянно, но позволяет скользить легким по ним. Легкие солидарны с грудной клеткой во всех своих движениях. В связи с этим каждое легкое следует своему гемитораксу. Очевидно, что не существует перемещения легких в массе, но их расширение осуществляется в направлениях и по осям, идентичным направлениям к осям грудной клетки.
Для этого рассмотрим, что происходит при движении глубокого вдоха, который является лишь увеличенным нормальным движением.
Каждый гемиторакс увеличит свой объем, легкое, приклеенное к стенкам, последует этому. Это возможно благодаря мобилизации гибких структур этого гемиторакса.
-Диафрагма опускается так же, как и диафрагмальная плевра;
-Реберная решетка гемиторакса реализует переднее и боковое расширение, реберная плевра следует за решеткой.
Расширение гемиторакса и, соответственно, легкого происходит благодаря опусканию диафрагмы и расширению ребер. Плевро-медиастинальная стенка неподвижна.
Купол плевры неподвижен, поскольку верхняя диафрагма грудной клетки образована в основном сухожильными структурами. Эти фиксированные точки необходимы, чтобы структура растягивалась. Для легких необходимо, чтобы она подвергалась натяжению в соответствии с направлением, и напряжению, воздействующему по той же оси, но в противоположном направлении.
Легкое, будучи эластичным для увеличения своего объема, подвергается силе F на своей реберной плевре, но также и напряжению Т на плевре средостения, чтобы избежать общего перемещения наружу (рис. 7).
Это напряжение, уравновешивая боковое реберное растяжение, осуществляет это с помощью легочной связки.
Напряжение, уравновешивающее расширение, вызываемое диафрагмальной мышцей вниз, реализуется подвешивающей связкой купола плевры.
Движение грудной клетки является суммой движений каждой ребернопозвоночной единицы, то есть спинного позвонка и пары его ребер.
При вдохе каждое ребро осуществляет вращение вокруг оси, проходящей через реберно-позвоночный и реберно-поперечный суставы. Эта ось практически горизонтальна, она изменяется из почти фронтальной плоскости для верхних ребер в
46 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
почти сагиттальную плоскость для нижних ребер. Эта ось прямо связана с ориентацией поперечных отростков, которые меняются таким же образом.
Рис. 7. Сила и напряжение, воздействующие на реберную и медиастинальную плевры при вдохе.
Движение верхних ребер является классическим "рычагом насоса", вызывающим боковое поднятие нижних ребер.
Существует другое движение ребер, особенно заметное при глубоком вдохе, но которое существует в "скрытом состоянии" и при нормальном вдохе. Это горизонтальное вращение ребра вокруг своей вертикальной оси. Эта ось для всей совокупности позвоночных единиц проходит через центр воображаемого круга, в который вписывается каждая задняя дуга каждого ребра.
Рис. 8. Горизонтальное вращение ребер в процессе вдоха.
Как это видно на рисунке, если схематически мы продлим круговую форму, которую образует каждое ребро, мы получим плоскую проекцию ребра и округлую форму с двумя центрами. Каждый гемиторакс имеет общий передний центр и индивидуальный задний. В процессе глубокого вдоха каждое ребро осуществляет горизонтальное вращение вокруг этого индивидуального заднего центра. При вдохе ребра осуществляют внешние вращения.
Висцеральные манипуляции |
47 |
Совокупность этих движений ребер повышает все диаметры каждого гемиторакса, легкое, будучи эластичным, увеличивается в объеме по похожему типу внешнего отклоняющегося вращения.
На рис. 8 можно заметить, что продолжения ребер, представленные нами, на самом деле представляют собой медиастинальную плевру противоположного гемиторакса.
Легкое, зафиксированное на средостении, вытягивается вбок вокруг этого индивидуального заднего центра (рис. 9). На легочном уровне этот центр материализован сегментарным верхушечным бронхом для верхней доли и бронхиальным деревом для остальной части легкого. Расположение этого бронхиального дерева в легком полностью логично, поскольку оно избегает того, чтобы последнее полностью натягивалось в процессе дыхания.
Рис. 9. Расширение легких при вдохе.
Все эти движения ребер синхронны. Отклонение легочной паренхимы осуществляется во внешнем вращательном движении, когда медиастинальная плевра будет неподвижна. Расширение легких будет максимальным вперед для верхней доли (рычаг насоса) и вбок для нижней доли (ручка ведра). При мобильности средняя доля движется как верхняя доля.
Для нижней доли бронхиальное дерево является наклонным вниз и наружу. Движение внешнего вращения легкого при вдохе осуществляется в плоскости, перпендикулярной этой оси. Заметьте, что левый бронх меньше наклонен, чем правый; это различие будет чувствительным в процессе слушания (рис. 10).
Рис. 10. Мобильность долей легких.