Это изменение оси при движении легкого не является источником напряжения, поскольку скручивание, получающееся в результате этого, сглаживается благодаря эластичности паренхимы и скольжению плевр и борозд. Правая средняя доля двигается вместе с верхней долей.

Резюмируя, следует сказать, что мобильность легкого в процессе вдоха является внешним вращением паренхимы в соответствии с вертикальной осью для верхней доли и наклоненным вниз и наружу для нижней доли.

Это расширение легких реализуется благодаря натяжению легочной связки, левого бронха внутрь, фиксируя висцеральную плевру на средостении, и благодаря натяжению подвешивающей связки купола плевры, фиксирующей этот купол вверху.

Средостение

Средостение состоит из сердца и совокупности трубок, проводящих воздух, кровь и питательные вещества. В настоящей главе мы опишем сердечную мобильность, затем мобильность остальной части средостения.

1. Сердце

Движения сердца имеют наибольшую частоту (100000 движений в день) из автоматических движений. Кроме вибраций, распространяемых на близлежащие внутренние органы и все структуры посредством артериальных пульсаций, мы не нашли никакого видимого указания воздействия этого насоса на внутренние органы грудной клетки. Само сердце осуществляет классическое свивание, но это значительное движение подвержено системе амортизаторов.

Эта система состоит снаружи внутрь:

-из перикардиальной серозной оболочки с ее двойным листком, позволяющим осуществлять скольжение;

-из перикардиального волокнистого мешка, мешающего любому значительному отклонению сердца;

-из медиастинальных плевр, также участвующих в смягчении сердечного ритма. Плевральные серозные оболочки перикарда и средостения составляют двойную систему, смягчающую движение сердца;

-из бокового легочного давления.

2. Остальная часть средостения

Средостение находится между двумя саггитальными медиастинальными языками плевры с боков, грудиной спереди и позвоночным столбом сзади.

В процессе вдоха легочные связки и бронхи влияют на изометрическое напряжение легких для избегания того, чтобы они совокупно не переместились в бок в результате натяжения дыхательной мускулатуры.

При силе FI расширения грудной клетки и легких правая легочная связка и правый бронх отвечают изометрическим напряжением TI на висцеральную плевру правого легкого. На другом легком применены те же силы F2 и Т2. При абсолютных значениях FI = F2 = TI = Т2. Две равные противонаправленные силы TI и Т2 аннулируются, как если бы мы хотели представить средостение как единственную саггитальную пластинку. Две медиастинальных париетальных плевры, левая и правая, объединяются межплевровой связкой, которая является соединением двух межаорто-эзофагиальных мешков. Две силы FI и F2 уравновешиваются на этой саггитальной пластине. Мы представляем себе, что произойдет, если FI ¹ F2: эта пластина тогда отклонится (рис. 11 и 12).

Рис. 11. Натяжения, которым подвергается средостение.

Рис. 12. Схематическое представление средостения.

В процессе вдоха диафрагма опускается, чтобы позволить сухожильному центру диафрагмы опереться на внутренние органы. Диафрагмальная мышца в связи с изменением опоры приподнимает ребра в стороны. Вот отсталое представление, которое нам преподается в институтах.

На самом деле, это все несколько сложнее. Сухожильный центр диафрагмы хорошо опирается на висцеральную массу, но вмешивается вертикальное напряжение

средостения. Для нас, диафрагма подвешена к средостению. Не думаете ли вы, что сила сухожильно-перикардиальных связок существует лишь для того, чтобы стабилизировать и поддерживать на месте сердце? Нет, в реальности они быстро фиксируют сухожильный центр диафрагмы, когда она опускается. Именно напряжение этих связок и, следовательно, средостения позволяет диафрагмальной мышце инферсировать свои неподвижные точки скорее, чем свою опору на висцеральную массу.

Мобильность

Вспомним в последний раз, что моторность происходит от произвольной мышечной деятельности в зависимости от центральной нервной системы, источником мобильности же является непроизвольная ритмичная мышечная деятельность в зависимости от автономной нервной системы, и, наконец, подвижность является результатом деятельности, которой обладают все внутренние органы. Каждый внутренний орган имеет особенности в своем движении, движется ритмично с относительно низкой частотой (7 движений в минуту). Опыт убеждает нас в этом движении, но мы не знаем его движителя.

Легкие

Мы думаем, что эта подвижность тесно связана с эмбриогенезом: легкие являются последним важным органом, появляющимся у эмбриона. Их можно заметить в конце второго месяца, но начиная с этого момента они развиваются с большой скоростью. Сначала сдвинутые к спине они вскоре выдвигаются вперед и на сердечные ребра, занимая больший объем. Они до конца выходят вперед только после рождения, когда они расширяются благодаря набору воздуха.

Таким образом, подвижность - это маятниковое движение между задним положением легкого, каким оно является на втором месяце внутриутробной жизни, и более передним положением при рождении.

Общая подвижность легких ощущается как движение строго идентичное мобильности: с вертикальной осью движения для верхней доли и наклонной вниз и наружу осью для нижней доли. Средняя доля движется в синергии с правой верхней долей. Оси материализуются одними и теми же структурами - двумя бронхиальными деревьями. "Вдох" - это внешнее вращение, "выдох" - это возвращение в исходную позицию.

Средостение

Мы не обнаружили никакой подвижности сердца, поскольку оно замаскировано его большой мобильностью. Остальная часть средостения, наоборот, обладает подвижностью.

Подвижность средостения, в реальности, является подвижностью грудины. Сердце не движется, оно фиксировано; верхняя часть средостения при вдохе, как и грудина, наклоняется вперед. Ось движения является горизонтальной и фронтальной, она проходит через основание правого желудочка.

Диагностика

Диагностика может проводится только после того, как осуществлены опрос и клинические исследования.

Опрос

Опрос очень важен для врачей, не имеющих других средств исследования. Не забывайте, что он может быть как самой лучшей, так и самой худшей вещью. Этот опрос должен начинаться с родового травматизма и проводится таким образом, чтобы заставить пациента "признаться" во всех пережитых им агрессиях, как физических, вирусных, микробных, так и психических. Что касается легких, то некоторые поражения остаются еще "табу", туберкулез, например, остается еще заболеванием, которого стесняются. Необходимо также знание сделанных прививок и проведенного лечения.

Цель опроса состоит в выработке диагноза прежде, чем приступить к лечению, и определении, является ли заболевание пациента пригодным для нашей компетенции.

Клиническое исследование Классическое

1. Артериальное давление

Всегда интересно знать давление ваших больных. Это исследование всегда полезно для нас в целях выявления различия в артериальном давлении двух рук, которое может достигать трех единиц. Ваш пациент, возможно, лечился от гиперили гипотонии всего лишь потому, что его артериальное давление измерялось на одной руке.

Снижение артериального давления на одной руке часто означает плевропульмонологическое гомолатеральное расстройство.

2. Пульсометрия

Она может производится во многих видах:

-Грудинно-кдючичное сжатие: это осуществление давления на грудинноключичный сустав, определяя радиальный гомолатеральный пульс. Снижение, или прекращение означают расслабление нижележащих мягких тканей.

-Тест прохода грудной клетки: это изучение изменений радиального пульса, пассивно мобилизуя гомолатеральную руку посредством отведения, движения назад и внешнего вращения. Этот тест выявляет сужение прохода грудной клетки.

-Тест Сотто-Халла: это точно предыдущий, тест, к которому добавляется вращение и латеральное сгибание с противоположной стороны (рис. 13).

Рис. 13. Тест Сотто-Халла.

3. Исследование радикулярных сжатий

Некоторые симптомы можно выявить с помощью мобилизации шейно-спинного отдела, если они непостоянны. В процессе мобилизации этого отдела локализация боли означает радикулярную локализацию.

4. Выслушивание

Вы знаете правила классического выслушивания легких и сердца. Мы должны выискивать все плевро-пульмонологические шумы и выявлять некоторые затруднения вентиляции. Обычно они указывают на потерю эластичности паренхимой легких.

5. Перкуссия

Она дает границы легкого, но также и сигнализирует о расстройствах вентиляции в зависимости от качества полученного звука. Целью настоящей книги не является пересказ того, что вы уже знаете, а попытаться дать вам новое.