Висцеральные манипуляции |
93 |
Нижнее желчное слияние, соединение каналов желчного пузыря и печени расположено в малом сальнике, на нижнем краю Л1, общий желчный проток затем пересекает фиксированную часть 1-го двенадцатиперстной кишки, затем направляется вниз и вправо и заканчивается в ампуле Фатера на задневнутренней части 2-го двенадцатиперстной кишки. На уровне Л3 его передняя брюшная проекция располагается на 2 см над и вправо от пупка. Достичь общий желчный проток можно в его верхней части через 1-й двенадцатиперстной кишки, основываясь в таком случае на желчном пузыре и перемещая пальцы слегка влево. Спереди сфинктер закрыт поперечной частью ободочной кишки и ее мезоколоном, и именно через эти два органа осуществляются маневры желчного прогона.
2. Косвенные через ребра
Речь идет об оценке печеночной мобильности, используя эластичность последних ребер, которые будут мобилизовать печень, Эти тесты осуществляются в положении больного лежа на спине или боку или в положении сидя. Они менее точны из-за участия ребер. Прежде, чем тестировать правое ребро, следует протестировать сначала левое ребро, чтобы установить эластичность ребер.
В положении лежа на спине
Врач использует ладонь на правой нижней передне-внешней части грудной клетки и сжимает ребра, надавливая вперед, вниз и внутрь. Этот маневр должен быть безболезненным, и прогрессивным. Грудная клетка должна слегка деформироваться (подумайте обо всех вариантах, вызываемых полом, морфотипом и возрастом). Во время этого маневра другая рука ложится под реберный край. Ни в коем случае печень не должна выходить за реберный край в процессе маневра.
В положении лежа на боку
Техника состоит в нажатии всей совокупности правых ребер вперед и вниз с теми же нюансами и оценками, что и в положении лежа на спине.
В положении сидя
Врач встает слева от пациента, окружает своими двумя руками нижнюю часть правых ребер и сжимает грудную клетку, привлекая ее к себе и осуществляя в то же время левое вращение реберной решетки для акцентирования движения. К этим тестам можно добавить тесты реберно-позвоночных и хондро-реберных суставов, соответствующих печени.
Тесты подвижности, слушание
Положение
Эти тесты осуществляются в положении лежа на спине, врач плоско кладет руку на область печени, причем концы пальцев направлены в сторону левой треугольной связки, вне грудинно-ксифоидной линии; ладонь руки располагается на внешней стороне 9-го,
94 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
10-го и 11-го правых ребер в направлении правого края печени. Рука должна чувствовать выпуклость ребер; чтобы лучше концентрироваться можно положить одну руку на другую. Чтобы быть объективным, врач должен оставаться пассивным. В случае затруднений и для того, чтобы освободить свой разум, он может представить себе анатомию печени, что является хорошим способом оставаться точным и повысить свое восприятие.
Для дебютанта будет лучше тестировать вдох в каждой плоскости.
Фронтальная плоскость (рис. 43)
Рис. 43. Тест подвижности печени: фронтальная плоскость.
Ваша рука должна осуществлять боковое сгибание справа налево в направлении пупка вокруг саггитальной оси, проходящей перед 3-м пястно-фаланговым суставом. Прежде всего движется ваша ладонь, направляющаяся к пупку.
Саггитальная плоскость (рис. 44)
Рис. 44. Тест подвижности печени: саггитальная плоскость.
Висцеральные манипуляции |
95 |
Верхняя часть вашей руки слегка отходит от кожного покрова вокруг фронтальной оси, проходящей через середину руки. Нижняя часть нажимает сильнее на кожный покров.
Горизонтальная плоскость (рис. 45)
Ладонь руки направляется вперед и внутрь и обладает тенденцией оторваться от кожи в то время как кончики пальцев погружаются немного сильнее. Вертикальная ось проходят через пястно-фаланговые суставы.
Рис. 45. Тест подвижности печени: горизонтальная плоскость.
Фиксации
Существуют общие фиксации печени, реализующие фиброз связочно-брюшинных структур, поддерживающих ее. При прямых маневрах мобилизации можно почувствовать, как эти нарушения мало-помалу расслабляются, что является прекрасным ощущением, особенно когда известна эффективность этого маневра.
Существует множество задних фиксаций по причине, возможно, плевро-легочных взаимосвязей. Каждое поражение плевры обладает прямыми последствиями на механику печени, фиксируя ее наддиафрагмальную связь.
Манипуляции Прямые маневры (малым плечом рычага)
1. В положении сидя (рис. 46)
Повторим, что мобилизация печени в положении сидя является единственной, позволяющей руке врача проходить так далеко назад. Маневр состоит в приподнимании
96 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
печени вверх и назад очень нежно и прогрессивно. Достаточно 5-6 движений. Печень должна приподняться на один - два сантиметра. Лучше начинать с внешней стороны печени (наиболее мобильной) на уровне толстокишечного следа, чтобы снизить напряжение печеночного угла ободочной кишки через диафрагмально-ободочную связку справа, затем направляться к зоне серповидной связки и желудка (на уровне левой треугольной связки, пальцы следует двинуть вверх, наружу и внутрь).
Рис. 46. Прямая манипуляция печени: положение сидя.
Мы увидим, что это хорошая манипуляция желудка. Когда напряжение передних органов снижается, следует двинуть печень далее вверх, и лишь направить пальцы более назад, чтобы достичь верхне-передней части почки.
2. В положении лежа на левом боку (рис. 47)
Рис. 47. Прямая манипуляция печени: положение лежа на левом боку.
Висцеральные манипуляции |
97 |
Врач располагается позади пациента, кладет ладони рук на переднебоковые концы 7-го, 8-го и 9-го ребер, причем пальцы должны быть согнуты таким образом, чтобы достать передненижнюю оконечность печени. Он вытягивает ребра вперед, вниз и внутрь, затем назад, вверх и наружу медленным маятниковым движением. Первое движение направляет печень вперед, второе - назад, пальцы же служат для увеличения амплитуды движений печени. Это очень хороший общий маневр, мало утомляющий пациента и остеопата.
3. Опустошение желчного пузыря
Этот маневр осуществляется в положении сидя, причем пальцы врача расположены под реберным краем. Лучше достигать желчного пузыря через его внешнюю часть, там, где живот наиболее легко сжимается. Положите как следует ваши пальцы на нижнюю сторону печени. Осторожно! Можно легко перепутать желчный пузырь с 1-м двенадцатиперстной кишки, т.е. поперечником. Д1 не чувствуется при пальпации, а желчный пузырь часто к ней чувствителен. Можно легко достичь глубины желчного пузыря, расположенной спереди, и осуществить серию надавливаний и отпусканий для опустошения желчного пузыря и чтобы заставить его сжиматься для выделения желчи или осадков, которые могут там находиться. Напомним, что в случае холецистита желчный пузырь теряет тонус, и чем меньше желчи циркулирует, тем больше риск появления осадков. Прогрессивно желчный пузырь потеряет свою чувствительность, что и будет первым признаком эффективности вашего воздействия.
В случае литиаза примите во внимание риск микро-кровотечений или париетальных воспалений, если ваш нажим будет слишком силен. Если боль очень остра, снизьте давление и слегка переместите пальцы. В случае холецистита осуществляйте деспазмирующий маневр как для привратника желудка, так и для сфиндтера печеночноподжелудочной ампулы Оддк. По мере того, как проходит спазм, акцентируйте нажим.
4. Манипуляция общего желчного протока
В положении сидя (рис. 48)
Рис. 48. Манипуляция общего желчного протока: в положении сидя
98 |
Жан-Пьер Барраль, Пьер Мерсьер |
После опустошения желчного пузыря следует помочь перемещению желчи вне печени. Общий желчный проток является гладким каналом, обладающим сфинктером исключительно в своем устье. Это волокнисто-мышечный проход, способный снизить свой диаметр.
Это классическое положение сидя при манипуляции печени. Заметно увеличьте искривление позвоночника вашего пациента, чтобы достичь глубинных областей, поскольку общий желчный проток расположен сильно сзади, позади двенадцатиперстной кишки, на стыке Д1-Д2. Он расположен рядом с полой веной. Ниже он расположен позади поджелудочной железы, поэтому на него следует воздействовать в его части, расположенной позади двенадцатиперстной кишки. Передняя проекция за двенадцатиперстной кишкой общего желчного протока находится на пупочно-срединно- ключичной линии на два пальца ниже реберного края. Два пальца вы толкаете назад, когда будет достигнут максимум движения, двиньте ваши пальцы вниз, слева снизив давление. Если у вас есть кое-какая ловкость в проведении этого маневра, то вы добавите к надавливанию вниз наклонное направление изнутри наружу. Манипуляция часто вызывает характерный шум потока.
В положении лежа на спине (рис. 49)
Рис. 49. Манипуляция общего желчного протока: положение дека на спине.
Врач располагается справа от пациента, лежащего согнув ноги, и несколько сзади области печени. Он нажимает подушечками пальцев или ладонью в верхней части двенадцатиперстной кишки сначала назад, затем снаружи внутрь. Этот маневр очень легок в реализации и требует большей точности.