Пересадка кожи

Самым частым видом пересадки тканей является пересадка кожи. Существует большое количество разнообразных видов свободной и несвободной (лоскутной) пересадки кожи на по­верхность тела человека. Однако наибольшее значение имеет свободная пересадка кожи.

Показания: 1) обширные кожные раны и ожоги; 2) вяло гранулирующие и длительно не заживающие раны и язвы; 3) ожоги III—IV степени (первичная пластика после ранней некрэктомии); 4) рубцовые деформации кожи различного про­исхождения; 5) различные пластические операции.

Предоперационная подготовка состоит из меро­приятий для подготовки поверхности раны или язвы к пере­садке кожи и из общих, если к этому имеются показания (ра­невое истощение больного, повышение температуры, плохие по­казатели крови, мочи и др.).

Местные мероприятия для подготовки гранулирующей раны, язвы или ожоговой поверхности к пересадке кожи должны начинаться по возможности с однократного (а еще лучше дву­кратного) бактериологического исследования раневой поверх­ности.

За несколько дней до пересадки кожи местно применяют соответствующие антибиотики, а также ванны, ультрафиолето­вое облучение, витаминизированные мазевые повязки и др.

Общие мероприятия при соответствующих показаниях состоят обычно в переливании крови, эритроцитарной массы или плаз­мы и во вливаниях белковых гидролизатов.

Обезболивание, как правило, местное 0,25—0,5%-ным раствором новокаина. При пересадке кожи у больных с обшир­ными ожогами необходимо общее обезболивание.

Техника операции свободной пересадки кожи бывает несколько различной, в зависимости от толщины и величины пересаживаемых кожных лоскутов. С этой точки зрения раз­личают пересадку тонких кожных лоскутов, толщина которых не превышает 0,2—0,3 мм, лоскутов средней толщины в 0,3—

76

0,6 мм и, наконец, лоскутов во всю толщу кожи (в среднем от 0,5 до 1,0—1,2 мм). Кожу для пересадки можно заимствовать с любого участка поверхности тела. Чаще всего с этой целью используется передне-наружная поверхность бедра, область жи­вота.

Для взятия (иссечения) кожных лоскутов пользуются остры­ми бритвами или скальпелями, лезвиями от безопасных бритв и специальными ножами; лучше всего пользоваться специаль­ными дерматомами.

Участок, с которого будут взяты кожные лоскуты, обмывает­ся 5%-ным раствором мыла и стерильным физиологическим раствором.

Кожные трансплантаты можно пересаживать непосредствен­но на раневую поверхность (раны или ожоги после первичной хирургической обработки, свежая грануляционная ткань) или после предварительного иссечения грануляций или рубцовых тканей. Иссекая ткани, необходимо стремиться к образованию наиболее простой формы раневого ложа с учетом функциональ­ных и топографоанатомических особенностей данной области. Края раны должны быть срезаны ровно и перпендикулярно к поверхности кожи. Остановку кровотечения из мелких сосудов целесообразно производить либо раствором сухого тромбина, либо порошком мелко истертой гемостатической губки с сухим тромбином и пенициллином. Сам пересаженный кожный транс­плантат также обладает гемостатическими свойствами. В слу­чае необходимости производят перевязку кровоточащих сосу­дов кетгутовой лигатурой, при этом кровоточащий сосуд сле­дует захватывать по возможности изолированно.

Иссеченный кожный лоскут осторожно укладывают на ра­невую поверхность и равномерно придавливают его марлевой салфеткой к ране в течение 1—2 мин. В необходимых случаях лоскут укрепляется несколькими кетгутовыми швами (лоскуты средней толщины) или подшивается конским волосом к краям дефекта (лоскуты во всю толщу кожи). Можно рекомендовать ввести под уложенный трансплантат смесь растворов фибрино­гена или плазмы с пенициллином и тромбина с целью гемостаза и образования тонкой биологической прослойки между кожным лоскутом и раневым ложем. Эта прослойка обеспечивает при­клеивание лоскута и в то же время не препятствует его при­живлению. Затем накладывается давящая повязка с вазелино­вым маслом и для оперированной части тела обеспечивается строгий покой (иммобилизация гипсовым лангетом, ограниче­ние движений и др.). Первую перевязку делают обычно на 8— 10-й день после операции.

Пересадка тонких (эпидермальных) кожных лоскутов чаще всего производится по способу Тирша, при котором исполь­зуются хотя и тонкие, но значительные лоскуты поверхностного

77

слоя кожи, состоящего из эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передненаружная поверхность бедра. После обработки кожи и обезболивания кожа натягивается рукой ассистента и левой рукой хирурга (рис. 40). Тонкие лоскуты кожи срезают широ­кой бритвой, специальным ножом, а еще лучше дерматомом.

Рис. 40. Пересадка кожи по Тиршу.

а —взятие кожного трансплантата; б — перенесение трансплан­тата на раневую поверхность и закрытие дефекта.

Срезание тонких кожных лоскутов требует определенного на­выка. Важно срезать лоскуты не только достаточной величины, но и равномерной толщины, что достигается плавными пиля­щими движениями бритвы или ножа параллельно поверхности кожи. При правильном срезе лоскута (до сосочкового слоя кожи) должно появляться лишь точечное кровотечение из сре­занных сосочков. При известном навыке удается взять лоскуты в 10—15 см длины и 4—5 см ширины. Можно брать несколько лоскутов, что делает этот способ очень удобным при закрытии больших раневых поверхностей.

78

Взятые лоскуты немедленно переносятся на рану, где тща­тельно расправляются и осторожно придавливаются. Наклады­вается давящая повязка. На донорский участок кожи наклады­вается обычная повязка.

Так как в области донорского участка кожи остается заро­дышевый слой эпителия, то заживление раневых поверхностей на месте взятия кожных лоскутов происходит весьма быстро. После приживления пересаженных тонких кожных лоскутов получается тонкий покров, малоустойчивый к внешним механи­ческим воздействиям. Поэтому такие лоскуты не следует пере­саживать на ладонь или подошву.

Пересадки небольших кожных лоскутов часто производятся по способу Янович—Чайнского—Девиса. С этой целью кон­чик иглы от шприца (или обыкновенной тонкой швейной иглы, закрепленной зажимом Пеана) вкалывают под очень острым углом на небольшую глубину в поверхностный слой кожи и приподнимают им в виде конуса небольшой участок кожи. Кожный конус отсекается у основания острым скальпелем или бритвой с расчетом, чтобы диаметр отсеченного кусочка кожи не превышал 0,4—0,5 см. Отсеченные кусочки кожи немедлен­но переносятся на раневую поверхность, где расправляются и укладываются так, чтобы промежутки между ними не превы­шали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи за­висит от величины раневой поверхности, подлежащей закры­тию. Пересаженные кусочки кожи покрываются марлевой салфеткой, и накладывается слегка давящая повязка. Иммо­билизация.

Пересадка больших лоскутов кожи. При определении раз­меров лоскутов приходится считаться с необходимостью уши­вания вновь образованной раны в области донорского участка кожи. Поэтому, как правило, ширина лоскута не должна пре­вышать 5—6 см, а длина 10—15 см. Для иссечения трансплан­тата необходимо пользоваться снятым с раны шаблоном или трафаретом. С этой целью берут два сложенных между собою куска отмытой и стерильной рентгеновской пленки и прикла­дывают их к раневой поверхности, подлежащей пластическому закрытию трансплантатом. Контуры раны зарисовываются на верхнем куске пленки растворами метиленовой синьки или бриллиантовой зелени, после чего нижний кусок пленки, со­прикасавшийся с инфицированной поверхностью раны, выбрасывается, а из верхнего вырезается трафарет раны, который перерисовывается на кожу донорского участка.

По нарисованному контуру острым скальпелем лоскут очер­чивается по краям и в глубину до глубокого ретикулярного слоя кожи. Пинцетом захватывают за один из углов лоскута и, вытягивая его, постепенно отсекают. При иссечении трансплан­тата значительных размеров его удобно навертывать на

79

кровоостанавливающий зажим Кохера. Еще лучше иссекать кожный лоскут с помощью дерматома (рис. 41).

Описание дерматома имеется в инструкции, прилагаемой к аппарату.

Иссечение кожного лоскута с помощью дерматома начи­нается с подготовки самого дерматома. Накануне операции бо­ковую поверхность цилиндра дерматома и отчасти его торцы равномерно покрывают тонким слоем специального клея 1^;. че-

Рис. 41. Дерматом завода «Красногвардеец».

рез 2—3 мин, как только клей слегка подсохнет, эту поверхность покрывают марлевой салфеткой (марлю следует брать ровную, лишенную узлов в нитках). Марлевая салфетка плотно приклеивается к боковой поверхности цилиндра и его торцам; излишки марли обрезают ножницами. После этого дерматом за­вертывают в полотенце и стерилизуют. За 15 мин до операции ножи дерматома погружают в спирт и перед употреблением тщательно протирают и высушивают. Дерматом развертывают уже непосредственно перед операцией.

Боковую поверхность цилиндра с плотно приставшей марлей вновь покрывают тонким слоем клея. Участок кожи, с которого берут трансплантат, протирают спиртом и, после того как он

¹ Прилагаемый заводом к дерматому клей состоит из смеси равных количеств 50%-ного раствора канифоли в эфире и 3%-ного раствора нату­рального каучука в эфире (рецепт М. В. Колокольцева). Этот клей должен быть достаточно густым, но в то же время легко растекающимся.

80

высохнет, покрывают тонким слоем клея. Через 3—5 мин, когда край достаточно подсох, хирург берет дерматом в левую руку, а правой держит ручку ножедержателя. Затем часть цилиндра, обращенную к ножедержателю, плотно прижимают к поверх­ности кожи. В таком положении дерматом удерживают при­мерно 1 мин, потом приподнимают кромку цилиндра с пристав­шей к нему кожей и медленным движением ножедержателя от себя начинают срезать лоскут кожи. Правой рукой хирург про­изводит ножом пилящие движения, а левой медленно вращает цилиндр, постепенно прижимая к коже его остальную поверх­ность и одновременно приподнимая передний край цилиндра.

Срезанная пластинка кожи остается приклеенной на марле цилиндра. Этот процесс продолжают до тех пор, пока лоскут не достигнет требуемой величины, тогда его отрезают скальпе­лем. Затем лоскут снимают с барабана и переносят на место пересадки.

Вырезывание лоскута с одновременным помещением его на марлю делается для избежания сокращения и свертывания лоскута. Наряду с этой методикой применяется отделение лоску­тов и без использования марли. На иссеченном кожном лоскуте хирург остроконечным скальпелем наносит в шахматном по­рядке необходимое количество сквозных насечек длиною не бо­лее 2—3 мм. После этого трансплантат переносят на место пере­садки и подшивают к краям дефекта частыми узловатыми во­лосяными швами. На рану в области донорского участка кла­дут стерильную повязку с каким-либо маслом (жидкий пара­фин, рыбий жир и т. п.).

Пересадку дырчатого лоскута в ряде случаев целесообразно сочетать с одновременной мобилизацией краев раны (в область которой будет пересажен лоскут) и нанесением на них ряда сквозных насечек, т. е. превращением краев раны также в дыр­чатый лоскут. Такое сочетание позволяет уменьшить величину кожного трансплантата до 1/3 величины раны, требующей пла­стического закрытия.

Пересадка отторгнутых кожных лоскутов, или реимплантация кожи по В. К. Красовитову, должна широко использоваться в соответствующих случаях, так как результаты ее весьма поло­жительны. Техника этого способа состоит в следующем.

Отторгнутые (отслоенные, оторванные) лоскуты кожи со всех сторон смазывают 5%-ной йодной настойкой, распласты­вают на стерильной простыне и тщательно иссекают скальпелем всю подкожно-жировую клетчатку и размозженные участки ко­жи. После этого кожный лоскут промывают в стерильном физио­логическом растворе с пенициллином или стрептомицином (500— 3000 ЕД на 1 мл раствора) и протирают салфеткой, смоченной в том же растворе. На подготовленном таким образом кож­ном лоскуте кончиком скальпеля наносят несколько сквозных

81

отверстий или насечек, необходимых для последующего оттока раневой жидкости и крови, т. е. образуют дырчатый кожный лоскут.

Производят первичную хирургическую обработку раны, при­пудривают ее смесью пенициллина со стрептомицином (1:1) и подготовленный дырчатый лоскут переносят на раневую поверх­ность, где и фиксируют его редкими швами. В промежутки ме­жду швами вставляют несколько тонких марлевых выпускни­ков, не заводя их, однако, под самый лоскут, чтобы не нарушить его питание.

Первую перевязку делают на 8—10-й день после операции. Верхние слои повязки, пропитанные кровью, можно сменить че­рез 4—5 дней. В послеоперационном периоде обязательно вну­тримышечное применение антибиотиков в течение 3—4 дней.

Ошибки и опасности

1. Отсутствие бактериологического исследования раневой по­верхности.

2. Недостаточная подготовка раневой поверхности к пересад­ке кожи, т. е. пересадка кожи на необработанную или неподго­товленную рану.

3. Недостаточный гемостаз при подготовке раневой поверхно­сти (в случае ее иссечения) к пересадке кожи.

4. Ошибки в технике пересадки кожи: неправильный выбор способа пересадки, недостаточные размеры лоскута, недооценка сократительной способности кожи, травматизация трансплан­тата и др.

5. Неправильное наложение повязки после операции (без до­ статочного давления).

6. Ранние и частые перевязки (при гладком течении после­ операционного периода).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ