Приемнике создается вакуум благодаря оттоку воды из сосуда (2) в сосуд (3).

калывают плевру. Через середину ложа резецированного ребра проводят в полость плевры троакар и выпускают гной, оберегая рану от инфицирования. Затем разрез плевры увеличивают до 1,5—2,5 см и через него указательным пальцем правой руки исследуют полость и удаляют сгустки.

Для дренирования используют резиновую трубку диаметром сечения 0,8—1,5 см и длиной 25 см с боковыми отверстиями на одном из концов. Этот конец длиною 3—4 см вставляют в по­лость плевры так, чтобы все его отверстия находились в ней. Накладывают на пристеночную плевру вместе с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами узловатые кетгутовые швы до полного схватывания дренажной трубки. В края раны

225

вводят раствор 200000 ЕД пенициллина и рану послойно за­шивают. Дренаж фиксируют к коже, привязывая ее длинными концами ближайших двух кожных швов. Вокруг дренажа кла­дут повязку с вазелином.

В дальнейшем лечение проводят, как правило, закрытым способом. Дренаж герметично соединяют с «бутылочным аспи­ратором» или водоструйным насосом для постоянного актив­ного отсасывания гноя и поддержания отрицательного давле­ния в полости плевры (рис. 114, 115).

Рис. 115. Схема установки для постоянного отсасыва­ния гноя из плевральной полости водоструйным на­сосом.

Водоструйный насос (1), присоединенный к водопроводному крану, создает вакуум в стеклянных банках; 2 и 3 — стеклянные банки; 4 — манометр; 5 — дренажная трубка, конец которой введен а пле­вральную полость.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) вскрытие здоровой части плевральной полости при ограничен­ных эмпиемах предупреждается исследованием больного, пред­варительными проколами плевры, тщательным выполнением техники операции; 2) для предупреждения коллапса жидкость из плевральной полости разрешается выпускать только мед­ленно; 3) конец дренажа должен выстоять в полость плевры не более чем на 3—4 см. Если этот конец дренажа длиннее, то его отверстия могут располагаться выше уровня жидкости; 4) что­бы дренаж не ускользнул в полость плевры или не выпал из нее, его надо надежно укрепить. Однако прошивать дренаж нельзя, так как это приведет к подтеканию гноя и нарушению герметичности отсасывающей системы; 5) при закупорке дре-

226

нажа сгустками гноя его надо промыть в условиях асептики и без поступления воздуха в полость плевры. Для этого дренаж, пережав пинцетом Кохера, разобщают с отсасывающей систе­мой. Конец дренажа герметично соединяют со шприцем Жанэ, содержащим 50—80 мл подогретого до +37° (!) раствора фу-рациллина 1:5000 или раствора риванола 1: 1000. С дренажа снимают пинцет Кохера и, надавливая на поршень шприца, вводят в просвет дренажной трубки небольшое количество дез­инфицирующего раствора, а затем отсасывают его. Если про­ходимость дренажа не восстановилась, его надо снова пережать пинцетом Кохера и, сменив в шприце раствор, повторно про­мыть; 6) нарушение герметичности отсасывающей системы ве­дет к прекращению отсасывания гноя, а иногда к спадению лег­кого.

Масляно-антисептическая тампонада по А. В. Вишневскому

Показания — ограниченные эмпиемы плевры в подострой и хронической стадии.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра.

Техника операции. Разрез по ребру соответственно дну полости. Поднадкостнично резецируют одно-два ребра на протяжении полости (см. стр. 221). После рассечения плевры удаляют гной. Марлевой салфеткой на корнцанге полость высу­шивают и одновременно обследуют. Затем протирают марле­вой салфеткой, обильно смоченной 70°-ным спиртом. После этого в полость вливают 50—150 мл мази Вишневского, подо­гретой до +37°.

Первый тампон с мазью Вишневского длиной 60—70 см вво­дят длинным изогнутым корнцангом в самую глубокую часть полости. Тампон укладывают на стенке полости без гофриров­ки. Остальные тампоны вводят таким же образом до равномер­ного заполнения полости. Все стенки полости должны плотно соприкасаться с тампонами без оставления пустот. Концы там­понов выводят наружу, отрезают на одном уровне, оставляя их длиной 5—7 см. Слишком коротко отрезанные тампоны могут уйти в полость эмпиемы. Края раны по сторонам тампонов стя­гивают одним шелковым швом. Под концы тампонов кладут на кожу мазевые салфетки. Поверх накладывают широкую по­вязку.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) за­держка гноя в полости предупреждается соблюдением правил тампонирования, а иногда вставлением дренажа между тампо­нами; 2) недопустимо закрывать скомканными тампонами вы­ходное отверстие полости.

227

Пластика остаточной плевральной полости мышцами по Абражанову

Показания — небольшие полости хронической эмпиемы плевры, бронхиальные свищи. Иногда сочетают с «лестничной» и другими видами торакопластики.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Техника операции. Соответственно нижней границе остаточной полости мягкие ткани рассекают вдоль ребра до надкостницы. Поднадкостнично резецируют ребро (см. стр. 221) в пределах остаточной полости. Наружную стенку остаточной полости с патологически измененной пристеночной плеврой иссекают. Полость протирают сухими тампонами, а затем смо-ченными 70°-ным спиртом и засыпают в нее 500 000 ЕД сухого пенициллина. Из расположенных около полости мышц (широ-чайшая мышца спины, передняя зубчатая, большая и малая грудные мышцы) по ходу мышечных волокон выкраивают один или несколько лоскутов на широкой ножке. Ширина ножки должна быть не меньше '/з длины лоскута. Без натяжения, перегибов и перекручивания эти лоскуты заводят в полость так, чтобы они плотно прилегали к ее стенкам. В этом поло­жении лоскуты фиксируют несколькими кетгутовыми швами. Послойно зашивают рану, не пережимая ножек мышечных лоскутов. В нижний конец раны вводят дренаж. Накладывают давящую повязку.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) мы­шечные лоскуты должны быть жизнеспособными; 2) чрезмерно тугое заполнение полости или свища мышечными лоскутами ведет к нарушению питания лоскутов и ухудшает результат пластики.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются от­крытым пневмотораксом, при этом одновременно могут иметь место повреждения костей (ребер, лопатки, грудины). Следует помнить о возможности возникновения клапанного пневмото­ракса.

При проникающих ранениях груди с открытым пневмото­раксом в любых условиях хирургическое вмешательство дол­жно включать не только первичную обработку раны грудной стенки, но и ревизию плевральной полости и легкого.

Иногда небольшое, на первый взгляд, ранение грудной клет­ки оказывается связанным с тяжелым повреждением легкого, сердца, крупного сосуда или диафрагмы.

228

Основным методом лечения проникающих ранений грудной клетки является торакотомия.

При небольшой ране грудной клетки без открытого пневмо­торакса, а также при сквозных ранениях с входным и выходным отверстием незначительных размеров, когда состояние постра­давшего удовлетворительное, а по данным клинико-рентгеноло-гического обследования не обнаруживается гемоторакс, пер­вичная хирургическая обработка ран не нужна, так как в большинстве случаев такие раны заживают гладко. Однако не­обходимо обколоть рану и предполагаемый раневой ход в пре­делах грудной стенки пенициллином (200 000—300 000 ЕД).

Вместе с тем при неуточненном характере ранения, особен­но при наличии нарастающей подкожной эмфиземы, следует произвести рассечение раневого хода в пределах грудной стенки, продолжить его по ходу межреберья и широко вскрыть плевру с целью ревизии плевральной полости, легкого, боковой стенки средостения.

Операция при гемотораксе. Гемоторакс может быть малый, если жидкость достигает уровня нижнего угла лопатки, сред­ний — до середины лопатки, большой — выше середины лопатки.

Показанием к пункции плевральной полости является нали­чие даже малого гемоторакса, при этом пункцию следует произ­водить как только установлен гемоторакс. Раннее и полное от­качивание из плевральной полости излившейся крови является профилактикой нагноения гемоторакса и способствует преду­преждению развития шварт.

После первой пункции и эвакуации крови повторное скоп­ление последней в плевральной полости является безусловным показанием для торакотомии.

Положение больного на операционном столе, обезболивание и технику пункции плевральной полости см. на стр. 219.

После пункции необходимо ввести в плевральную полость по 300000—500000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 15—20 мл 0,5%-ного раствора новокаина.