Остановка кровотечения

Остановка кровотечения является весьма важным вмеша­тельством для хирурга, потому что кровотечение может наблю­даться при самых разнообразных обстоятельствах, оно может быть при различного рода ранениях, гнойных процессах, опе­ративных вмешательствах.

В зависимости от повреждения того или другого отдела кро­веносной системы различают: артериальное, венозное, паренхи­матозное, капиллярное и смешанное кровотечение.

Остановка кровотечения может быть временной и посто­янной.

Как правило, надо стремиться к постоянной остановке кро­вотечения, но она не всегда удается, поэтому нередко прихо­дится прибегать к временной остановке.

Временная остановка кровотечения в ряде случаев может быть достигнута простым прижатием кровоточащего сосуда в ране стерильным марлевым тампоном. К этому приему неред­ко приходится прибегать во время операции. Иногда сдавлива­ют пальцами кровоточащий сосуд на протяжении. Когда там­пон для остановки кровотечения приходится в ране держать длительное время, то для увеличения давления на кровоточа­щее место над введенным тампоном редкими швами зашивают кожу.

В дальнейшем временно наложенные швы снимаются, из­влекается тампон и производится окончательная остановка кровотечения.

Для временной остановки кровотечения на конечностях иногда накладывается резиновый жгут, а лучше накладывать резиновый бинт: он эластичен и нежнее сдавливает ткани. На кожу под жгут обычно подкладывается какая-либо мягкая ткань — марля, полотенце.

Жгут накладывается при артериальном кровотечении выше кровоточащего места и с такой силой, чтобы прекратилась пуль­сация артерий. Слабое натягивание жгута может не остановить артериальное кровотечение, а вызвать лишь сдавление вен, что поведет к венозному застою и усилению кровотечения из

26

поврежденных вен. Очень сильное затягивание, особенно круглого жгута, может вызвать чрезмерное сдавление сосудов и нервов и повлечь за собой паралич конечности или ишемические рас­стройства в ней с последующей гангреной.

Перетягивание конечности резиновой лентой или жгутом непрерывно может продолжаться не более двух часов.

После временной остановки кровотечения необходимо про­извести окончательную, а именно перевязать кровоточащий сосуд. Перевязка может быть произведена в месте поврежде­ния сосуда или на протяжении.

Чаще всего приходится производить остановку кровотече­ния в ране, т. е. на месте повреждения сосуда. Кровоточащий сосуд захватывается с по­мощью кровоостанавливаю­щего зажима и перевязы­вается шелковой или кетгу­товой лигатурой.

Кровоостанавливающий зажим накладывается на сосуд обязательно в пер­пендикулярном направлении к тканям, причем необ­ходимо захватывать зажи­мом по возможности мень­ше окружающей ткани (рис. 4). Косое захватывание кро­воточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окру­жающей ткани, а перевязка

большого участка тканей Рис.4. Наложение кровоостанавливаю ведет к некрозу, что может щего зажима,

препятствовать первично­му заживлению раны. Под кончик кровоостанавливающего за­жима подводится лигатура. На небольшие сосуды, которые обычно повреждаются при рассечении кожи и подкожной клет­чатки, необходимо накладывать лигатуры из тонкого шелка (шелк № 2) или лучше из тонкого кетгута. При перевязке более крупных сосудов могут применяться более толстые шелковые и кетгутовые лигатуры.

Перед перевязкой сосуда необходимо приподнять крово­останавливающий зажим кончиком кверху, чтобы лигатура легла под кончик зажима; в противном случае лигатура затянется на кончике зажима. Чтобы предупредить соскальзывание лигатуры с крупного сосуда, лигатуру следует накладывать на некотором расстоянии от конца поврежденного сосуда, по возможности выделив его из окружающих тканей, и обязательно в этих

27

случаях наложить вторую, дополнительную лигатуру прокси­мальнее первой.

Иногда при операциях в ригидных инфильтрированных тка­нях наложенные лигатуры соскальзывают, тогда приходится под кончиком кровоостанавливающего зажима иглой провести шелковую или кетгутовую лигатуру и наложенный шов завя­зать с одной и с другой стороны кончика зажима.

Бывают случаи, когда из-за ригидности тканей не удается наложить кровоостанавливающий зажим, он соскакивает. В та­ких случаях производится круговое обшивание кровоточащего места шелковым или кетгутовым швом, который затягивается, и кровотечение из поврежденного места останавливается.

Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено с помощью термокаутера или электроножа. Кровоточащее место прижигается, и кровотечение останавливается.

Нередко во время операций приходится прибегать к предва­рительной перевязке сосуда перед его пересечением. Для этого сосуд, подлежащий перевязке, осторожно выделяется из окру­жающих тканей, под него подводится изогнутый зажим, слегка раздвигаются бранши зажима, в образовавшийся просвет под сосуд с помощью иглы Дешана подводятся две лигатуры, ко­торые завязываются одна от другой на расстоянии не менее как 0,5 см, между лигатурами пересекается сосуд.

Выделение сосуда производится потому, что лигатура, нало­женная на сосуд вместе с прилежащими тканями, может соскользнуть с сосуда вследствие его сокращения при пере­сечении.

Во время перевязки сосудов большого и малого сальника, брыжейки сосуды обычно не выделяются, а перевязываются вместе с жировой тканью, поэтому необходимо оставлять за ли­гатурой более длинный конец сосуда.

Паренхиматозное кровотечение можно останавливать биоло­гическими методами. К кровоточащему месту прикладываются различные кровоостанавливающие препараты – гемостол, вивакол, кровоостанавливающая губка, биологический антисепти­ческий тампон (БАТ) Ленинградского института переливания крови. Препараты прижимаются марлевыми тампонами в тече­ние 3—5 мин, и таким образом обычно удается остановить па­ренхиматозное кровотечение.

В некоторых случаях к кровоточащему месту прикладывают кусочек мышцы или жировой ткани и плотно прижимают. Же­лательно эти ткани пришить к кровоточащему месту и тем са­мым остановить кровотечение.

Особенно трудно бывает остановить кровотечение, возник­шее после какого-либо механического повреждения или опера­тивного вмешательства, при гемофилии или при кровоточивости на почве желтухи. В этих случаях наряду с местными гемо

28

статическими средствами приходится прибегать к общим. В на­стоящее время наилучшими гемостатическими средствами счи­тается переливание свежей крови или свежей плазмы (односуточной давности) и применение витамина К. Для борьбы с кровотечениями при гемофилии в последнее время начала при­меняться специальная антигемофильная плазма¹, изготавли­ваемая Ленинградским институтом переливания крови.

При наличии гемофилического кровотечения наряду с мест­ными мероприятиями делают переливание 100—120 мл свежей консервированной крови, т. е. только что заготовленной, а еще лучше – свежецитратной. Такая кровь необходима потому, что антигемофилический фактор довольно быстро разрушается при хранении крови и переливание консервированной крови более длительных сроков хранения не эффективно при гемофилии. Вместе с переливанием крови назначается витамин К, обычно в виде препарата викасола. Последний выпускается таблетка­ми, содержащими по 0,01 и 0,015 препарата, или же в 0,3%-ном растворе, запаянном в стеклянных ампулах по 5 мл.

Таблетки даются внутрь по одной 2–3 раза в день, рас­твор викасола вводится внутримышечно по 1–2 ампулы в сут­ки. Если при гемофилическом кровотечении викасол можно да­вать через рот, то при наличии желтухи, вызванной задержкой желчи в протоках и непоступлением ее в кишечник, викасол нужно вводить внутримышечно, так как всасывание витамина К из кишечника происходит только при наличии желчи в ки­шечнике.

При кровотечениях после травмы у больных с геморрагиче­ским диатезом или капилляротоксикозом вместе с применением упомянутых средств рекомендуется применять рутин в виде таб­леток, обычно содержащих по 0,02 препарата по две таблетки 2–3 раза в день вместе с большими дозами аскорбиновой кис­лоты. Рекомендуется давать пить крепкий чай, в котором со­держится витамин Р, уменьшающий проницаемость и ломкость капилляров.

Если ранен или пересечен крупный сосуд, крупная артерия или вена, то можно наложить на дефект в сосуде сосудистые швы. Швы необходимо накладывать в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения сосуда.

Для наложения сосудистого шва употребляются круглые сосудистые иглы, глазные пинцеты и сосудистые зажимы. Швы накладываются тонким шелком № 00 или № 0 или тонкими кап­роновыми нитями. Несколько игл со вдетыми в них шелковыми

капроновыми нитями должны заготавливаться заранее и

гается ма получается сразу из взятой консервированной крови, подвер-впени замораживанию, а затем высушивается. При таком способе загото-антигемофилический фактор не разрушается.

29

храниться у дежурной сестры в сосуде со стерильным вазелино­вым маслом, чтобы в любой момент можно было ими пользо­ваться.

Удобнее всего для сосудистого шва пользоваться мелкими атравматическими иглами, и эти иглы хранить также в вазели­новом масле.

Необходимо иметь также сосудистые зажимы Гепфнера, на бранши которых надеваются резинки. Сосудистые зажимы очень нежно сдавливают стенки сосуда, не повреждая его ин­тимы. Можно проводить оперативное вмешательство и без

Рис. 5. Наложение фиксационных швов на концы сосуда.

сосудистых зажимов, для этого под оба конца разорванного со­суда на расстоянии 3–4 см от места ранения подводят толстые шелковые лигатуры, и в нужный момент ими сдавливается сосуд.

Показанием к наложению сосудистого шва является ранение крупных сосудов или иссечение аневризмы.

Техника операции. При полном перерыве сосуда оба его конца временно перетягиваются лигатурами или сжимают­ся пальцами ассистента, затем каждый конец выделяется из окружающих тканей на 3–4 см и на выделенные концы можно наложить сосудистые зажимы, при отсутствии которых сосуды стягиваются временно наложенными лигатурами до конца опе­рации.

При выделении сосуда не следует повреждать отходящие от него боковые ветви. После освежения концов сосуда мышечная оболочка и интима сокращаются, вследствие чего образуется избыток адвентиции. Так как основным условием успеха сосу­дистого шва является соприкосновение интимы сосуда, то из­лишек адвентиции необходимо отсечь, затем приступать к на­ложению швов.

Существует несколько способов наложения сосудистого шва. Опишем наиболее распространенный способ Карреля. Сблизив

30

концы сшиваемого сосуда, накладывают на равных расстояниях один от другого три фиксационных узловатых шва (рис. 5), с помощью которых стягиваются концы сосудов. Концы нитей растягиваются ассистентом. В промежутках между фиксацион­ными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непре­рывного шва (рис. 6). Расстояние между вколами должно рав­няться 1 мм, швы необходимо накладывать так, чтобы они захватывали только адвентицию и мышечный слой, не повре­ждали бы интиму и не выступали бы в просвет сосуда. В про­свете сосуда около швов может возникнуть тромб.

Рис. 6. Сосудистый шов по Каррелю.

После наложения шва снимают зажимы сначала с перифе­рического конца артерии, а затем с центрального; при наложе­нии швов на вену зажимы с концов сосуда снимают в обратном порядке.

Если между швами просачивается кровь, то сосуд в месте шва можно на некоторое время прижать тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если кровотечение не останавли­вается, то на кровоточащий участок можно дополнительно на­ложить два-три узловатых шва.

Е. И. Сапожников предложил после освежения отрезков поврежденной артерии, хорошо мобилизовав оба ее конца, сде­лать на них надсечки через все слои стенки размером в 2 мм. и вывернуть стенку сосуда в виде манжетки (рис. 7). Затем концы сосуда сближаются и образованные манжетки сшивают­ся между собой узловатыми швами или по типу рантовидного шва. После сшивания манжеток интима обоих отрезков доволь­но широко соприкасается. Этим методом можно пользоваться лишь при небольших дефектах сосудов — не более 4 см.

Нити от наложенных швов не следует срезать, пока не бу­дет уверенности в полном отсутствии кровотечения по линии

31

шва. При кровотечении в каком-либо участке шва можно по­ложить кусочек жировой ткани и привязать его оставленными нитями от швов. Кровотечение обычно останавливается, после чего оставшиеся нити от швов можно срезать.

Рис. 7. Образование манжетки на концах сосуда.

Рис. 8. Коль­цо Донец­кого.

В настоящее время для сшивания сосудов применяются спе­циальные сосудосшивающие аппараты или приспособления,

упрощающие технику сшивания сосу­дов. Д. А. Донецким были предложе­ны для этого специальные кольца. Кольцо представляет из себя тонкий металлический обруч, по краю которо­го расположены четыре шипа, проти­воположный край обруча гладкий. Кон­чики шипов отогнуты в противополож­ную сторону (рис. 8).

Рис. 9. Сшивание сосуда с помощью кольца Донец­кого.

Наложение циркулярного сосуди­стого шва конец в конец при помощи кольца Донецкого производится сле­дующим образом. Один из концов сши­ваемого сосуда продевают через коль­цо на длину 2–3 мм. Затем край со­суда выворачивают поверх ободка и укрепляют на шипах. Ободок оказы­вается со всех сторон покрытым стен­кой сосуда, шипы кольца прокалы­вают и удерживают стенку сосуда. На кольцо надевается противоположный конец сосуда и также укрепляется

шипами (рис. 9). Происходит полное соприкосновение интимы сосуда. Герметичность шва достигается правильным выбором размера кольца (рис. 10).

Во время производства сосудистого шва операционное поле непрерывно должно смачиваться 4%-ным раствором лимонно-

32

кислого натрия или слабым раствором гепарина (10000 ЕД на 100 мл физиологического раствора). После наложения сосуди­стого шва больному внутривенно следует ввести гепарин (10000 ЕД), а затем в течение 3–4 дней давать per os дикумарин (по 0,03 три раза в день).

Осложнением при операции на сосудах является образова­ние тромба на месте наложения сосудистого шва, поэтому не-

Рис. 10. Набор колец Донецкого.

обходимо в течение всей операции следить, чтобы стенки сосудов не высыхали, для чего операционное поле постоянно сма­чивается вышеуказанными растворами. Надо также сле­дить, чтобы при наложении швов не повреждалась интима со­суда.

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

33

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 — проекционная линия; 2— разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 — раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2—проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4—раз­резы для пере­вязки артерии.

Проекционная линия лок­тевой артерии для перевязки ее верхней трети проходит от середины локтевой ямки до внутренней поверх­ности предплечья, на границе между его верхней и средней третью. Проек­ционная линия локтевой артерии в средней и нижней трети предплечья проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховид­ной кости.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6—7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

34

глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир —проекционная линия; сплошная линия —место разреза.

проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы (т. biceps brachii), т. е. несколько кнаружи и кпереди от про­екционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зон­ду вскрывают переднюю стен­ку влагалища двуглавой мыш­цы, выделяют ее край и оття­гивают мышцу кнаружи. Че­рез заднюю стенку ее влага-

лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

35

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1—плечевая артерия; 2—двуглавая мышца; 3—трехглавая мышца;

4 — срединный нерв; 5 —локтевой нерв; 6 —лучевой нерв; 7 — подкрыльцовая артерия; 8— подкрыльцовая вена; 9 —клювовидно-плечевая

мышца.

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 — клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2—подмышечная артерия; 3 — сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 —локтевой нерв; 5 — подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Положение больного на столе – на спине. Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

37

артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

Рис. 16.

в — перевязка подключичной артерии: 1—проекционная линия; 2 —линия разреза для обнажения артерии над ключицей; 3 — линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 — топография подключичной артерии: 1 — под­ключичная вена; 2 —подключичная артерия; 3 — плечевое сплетение.

Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

38

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.