Экстирпация кист

Показания: единичные истинные кисты, паразитарные, малигнизированные кисты и псевдокисты небольших размеров, не сращенные с окружающими органами. Наличие сращений является противопоказанием для экстирпации кисты.

Обезболивание — общее.

Техника операции. После обнажения поджелудочной железы область кисты отграничивают марлевыми салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Салфетки вводят: влево к селезенке, вверх к задней стенке дна желудка, вправо в сторону Винслова отверстия и вниз между поджелудочной железой и брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

На границе капсулы кисты с тканью поджелудочной железы рассекают брюшину. После этого левой рукой с помощью сал­фетки берут кисту и концами ножниц или зондом Кохера тупо отслаивают капсулу кисты от органа. Вначале отделяют боко­вые стенки, затем дно кисты.

Для вылущения кисты можно использовать гидравлическую препаровку 0,25%-ным раствором новокаина. С этой целью раствор новокаина вводят между капсулой кисты и тканью железы до образования инфильтрата между ними и произво­дят препаровку, как это указано выше.

331

Все тяжи, идущие от поджелудочной железы к кисте, пере­жимают торзионными зажимами с двух сторон, пересекают и перевязывают кетгутом (в этих тяжах располагаются крове­носные сосуды или протоки, идущие от поджелудочной железы к кисте).

После вылущения кисты на рану брюшинного покрова орга­на накладывают узловатые шелковые швы. Если швы нало­жить не удается, ограничиваются пластикой сальником на ножке (см. шов поджелудочной железы). Рану передней стенки брюшной полости зашивают послойно.

Марсупиализация кисты

Показания: единичные ложные и паразитарные кисты больших размеров, сращенные с окружающими органами.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Кисту отграничивают от брюшной полости влажными марлевыми салфетками (см. выше) и опо­рожняют от содержимого и дальше поступают таким же обра­зом, как это описано при однокамерном эхинококке печени (см. стр. 316).

Наложение внутреннего дренажа

Показания: единичные доброкачественные истинные ки­сты больших размеров, сращенные с окружающими органами.

Этой операцией стремятся осуществить постоянное отведе­ние содержимого кисты в полые органы, расположенные по соседству с кистой (желудок, тонкую или толстую кишку). Лучшим является анастомоз между кистой и начальным отде­лом тощей кишки (панкреатоцистоеюноанастомоз).

Обезболивание — общее.

Техника наложения панкреатоцистоэнтеро-стомии. Операцию выполняют в следующей последователь­ности.

Первый момент: выключение петли тощей кишки. Находят петлю тощей кишки, расположенную на 30—40 см ниже трей-цевой связки, и извлекают ее из брюшной полости (нахожде­ние начала тощей кишки см. стр. 257).

Между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз «бок в бок» (см. на стр. 244). При этом анастомоз располагают от вершины петли кишки на расстоянии 10—15 см и всегда рассчитывают наложить его так, чтобы после оконча­ния всех этапов операции анастомоз пришелся ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Второй момент: наложение панкреатоцистоэнтеростомии. Вершину выключенной петли тонкой кишки подводят к участку передней стенки кисты, свободному от сращений с окружаю­щими органами.

332

Если киста располагается между желудком и печенью или между желудком и поперечно-ободочной кишкой, то выклю­ченную кишечную петлю подводят к кисте через отверстие, сделанное в бессосудистой части брыжейки поперечноободоч­ной кишки.

Панкреатоцистоэнтероанастомоз накладывают по типу «бок в бок» с помощью двух держалок.

Держалки располагают в верхнем и нижнем углах анасто­моза. Расстояние между держалками оставляют 5—6 см.. Ме­жду держалками накладывают непрерывный задний серо-се­розный шов. После этого на середине будущего разреза стенки кисты проколом троакара и проколом скальпеля вскрывают кисту, в ее полость вставляют длинную резиновую трубку и кисту опорожняют от содержимого (разрез стенки кисты дол­жен соответствовать диаметру трубки).

После опорожнения кисты разрез капсулы увеличивают до держалок, затем из полости кисты удаляют все содержимое и по общим правилам заканчивают наложение анастомоза по типу кишечного анастомоза «бок в бок» (наложение анастомо­за «бок в бок» см. стр. 244).

Область швов наложенного анастомоза рекомендуется укреплять сальником на ножке.

По окончании операции края разреза брыжейки поперечно-ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к стенке кисты над энтеро-энтероанастомозом.

Рану передней стенки живота зашивают послойно.

Оперативное лечение абсцессов поджелудочной железы

Показания — абсцессы различной этиологии (на почве панкреатита¹, закрытой или открытой травмы поджелудочной железы), нагноение кисты.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Большие хорошо осумкованные абсцессы оперируют по типу марсупиализации. Для этого кап­сулу абсцесса подшивают узловатыми шелковыми швами к коже операционной раны стенки живота. Вшитая площадка капсулы абсцесса должна составлять при больших абсцессах не менее 6 х 6 см. Операционную рану на остальном протяже­нии зашивают наглухо. Если состояние больного позволяет, выжидают 2—3 дня (за это время развиваются спайки, изоли­рующие брюшную полость в области швов). Затем рассекают капсулу в пределах вшитой площадки, выпускают гной,

¹ Острые панкреатиты в настоящее время лечат консервативно. К хи­рургическому вмешательству прибегают при нагноении, образовании абс­цессов, некрозе и секвестрации железы.

333

а полость абсцесса освобождают от некротических масс и ино­родных тел. Налаживают дренирование.

При тяжелом состоянии больного полость абсцесса вскры-вают через вшитую площадку капсулы сразу после вшивания.

Операции при раке поджелудочной железы

Предложено сравнительно много хирургических вмеша­тельств по поводу различных локализаций рака поджелудочной железы. Следует различать паллиативные и радикальные опе­рации.

Паллиативные операции. При раках головки, со­провождающихся обтурационной желтухой, накладывают со­устье желчного пузыря или общего желчного протока с одним из отделов желудочно-кишечного тракта (желудком, тонкой или толстой кишкой), а при непроходимости двенадцатиперст­ной кишки — гастроэнтероанастомоз (технику этих операций см. на стр. 256, 325).

К радикальным вмешательствам относятся: 1) резекция отделов железы (хвоста, тела, тела и хвоста, го­ловки с экстирпацией двенадцатиперстной кишки. Последнюю называют панкреатодуоденэктомией); 2) экстирпация подже­лудочной железы.

Эти операции находятся в стадии разработки и не нашли еще широкого признания.

Сдержанность хирургов к радикальным операциям объяс­няется следующими причинами.

Диагностика опухолей поджелудочной железы весьма труд­на. Заболевание в большинстве случаев диагностируется в не-операбильной стадии.

Выполнение радикальных вмешательств, в особенности панкреатодуоденэктомии, представляет большие технические трудности ввиду глубокого залегания органа в брюшной поло­сти, его сложных топографоанатомических взаимоотношений с окружающими органами (толстой кишкой, мочевыми орга­нами, двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком), крупными жизненно важными кровеносными сосудами (пече­ночной артерией, воротной веной и ее ветвями, верхней бры­жеечной артерией, ветвями чревной артерии и др.) и нервными сплетениями забрюшинного пространства (солнечное, верхне­брыжеечное и др.).

После некоторых операций (панкреатодуоденэктомия) на­блюдаются плохие ближайшие и отдаленные результаты.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. После обработки ран поджелудочной железы не исклю­чена возможность свободного истечения поджелудочного сока

334

в брюшную полость из поврежденных протоков органа. Это осложнение приводит к возникновению жировых некрозов с резко выраженными явлениями интоксикации и развитием пе­ритонита. Поэтому при обработке ран поджелудочной железы следует тщательно перевязывать шелком все поврежденные протоки или накладывать глухой шов через всю толщу органа, затем рану закрывать лоскутом сальника на ножке и при не­уверенности в исходе операцию заканчивать тампонадой через операционную рану.

2. Истечение поджелудочного сока в брюшную полость воз­ можно и после наложения панкреатоцистоэнтеростомии. Если стенка кисты тонка и анастомоз получается недостаточно гер­ метичным, его следует укрепить лоскутом сальника на ножке.

3. Сложные взаимоотношения поджелудочной железы с жизненно важными кровеносными сосудами (воротная вена и ее ветви, селезеночная, печеночная и верхняя брыжеечная артерии) и симпатическими сплетениями (солнечное, печеноч­ ное, верхнебрыжеечное, селезеночное и др.) ограничивают дей­ ствия хирурга. В процессе операции возможна угрожающая жизни травма этих анатомических образований. Чтобы этого не случилось, хирург должен хорошо знать их расположение и широко пользоваться инфильтрационной анестезией раствором новокаина как для местного обезболивания, так и для гидра­ влической препаровки.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Описываемые нами способы операций применяются как при косых, так и прямых паховых грыжах.

Радикальная операция паховых грыж